医院感染预防与控制
一、高度重视医院感染的预防和控制，针对医院感染的诊断、监测、预防和控制等各个环节，结合本机构实际工作，制订并落实多重耐药菌感染管理的规章制度和防控措施。
二、加大对重点部门或接受过广谱抗菌药物治疗或抗菌药物治疗效果不佳的患者以及合并慢性基础疾病的患者等重点人群的管理力度，落实各项防控措施。
三、加大人员培训力度，提高医务人员对医院感染预防与控制认识。
四、提高医务人员手卫生依从性。
五、严格实施隔离措施。医疗机构应当对所有患者实施标准预防措施，对确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者，应当在标准预防的基础上，实施接触隔离措施，预防多重耐药菌传播。
1.尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。隔离房间应当有隔离标识。不宜将多重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或者免疫功能低下的患者安置在同一房间。多重耐药菌感染或者定植患者转诊之前应当通知接诊的科室，采取相应隔离措施。没有条件实施单间隔离时，应当进行床旁隔离。
2.与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用，并及时消毒处理。轮椅、担架、床旁心电图机等不能专人专用的医疗器械、器具及物品要在每次使用后擦拭消毒。
3.医务人员对患者实施诊疗护理操作时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。接触多重耐药菌感染患者或定植患者的伤口、溃烂面、粘膜、血液、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套，必要时穿隔离衣，完成诊疗护理操作后，要及时脱去手套和隔离衣，并进行手卫生。
六、遵守无菌技术操作规程。医务人员应当严格遵守无菌技术操作规程，特别是在实施各种侵入性操作时，应当严格执行无菌技术操作和标准操作规程，避免污染，有效预防多重耐药菌感染。
七、加强清洁和消毒工作。医疗机构要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作，特别要做好重点部门物体表面的清洁、消毒。要使用专用的抹布等物品进行清洁和消毒。对医务人员和患者频繁接触的物体表面（如心电监护仪、微量输液泵、呼吸机等医疗器械的面板或旋钮表面、听诊器、计算机键盘和鼠标、电话机、患者床栏杆和床头桌、门把手、水龙头开关等），采用适宜的消毒剂进行擦拭、消毒。被患者血液、体液污染时应当立即消毒。出现多重耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的医疗废物，应当按照医疗废物有关规定进行处置和管理。
八、合理使用抗菌药物
医疗机构应当认真落实抗菌药物临床合理使用的有关规定，严格执行抗菌药物临床使用的基本原则，切实落实抗菌药物的分级管理，正确、合理地实施个体化抗菌药物给药方案，根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物，严格执行围术期抗菌药物预防性使用的相关规定，避免因抗菌药物使用不当导致细菌耐药的发生。建立和完善临床抗菌药物处方审核制度，定期向临床医师提供最新的抗菌药物敏感性总结报告和趋势分析，正确指导临床合理使用抗菌药物，提高抗菌药物处方水平。
九、加强多重耐药菌监测工作。积极开展常见多重耐药菌的监测，对多重耐药菌感染患者或定植高危患者要进行监测，及时采集有关标本送检，必要时开展主动筛查，以及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者。
十、提高临床微生物实验室的检测能力。加强临床微生物实验室的能力建设，提高其对多重耐药菌检测及抗菌药物敏感性、耐药模式的监测水平。临床微生物实验室发现多重耐药菌感染患者和定植患者后，医院感染管理部门以及相关临床科室，以便采取有效的治疗和感染控制措施。患者隔离期间要定期监测多重耐药菌感染情况，直至临床感染症状好转或治愈方可解除隔离。临床微生物实验室应当至少每半年向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情况，包括全院和重点部门多重耐药菌的检出变化情况和感染趋势等。
职业暴露
指劳动者在从事职业活动中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或非胃肠道接触含血源性病原体的血液或其他潜在传染性物质的状态。破损皮肤包括皮炎、倒刺、割伤、擦伤、磨伤和挫伤。
预防锐器伤
1.尽量避免回套针帽，如需回套应借助镊子或单手操作；
2.不要弄断、打破或扭曲针头；
3.不要随意丢弃使用后或已开封的针头；
4.使用后的锐器及时放入的锐器盒中；
5.禁止手持针等锐器物随意走动；
6.日常工作中尽量避免徒手传递锐器；
7.锐器盒不能装满且不能有针头突出。
锐器伤的处理
1.用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的黏膜。
2.如有伤口，应当由近心端向远心端轻轻挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液、再用肥皂水和流动水进行冲洗。
3.受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用酒精、碘酒或者0.5%聚维酮碘（碘伏）进行消毒，并包扎伤口；而被接触的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。
4.报告院感科，评价源患者及接触者。
5.采取接触后预防措施。
各类职业暴露情况评估
一、若患者HBsAg、抗-HCV、抗-HIV、TRUST检测结果未知，主管医生应立即给患者开具这些项目的检查单。
二、患者HBsAg（+）：
1.医务人员抗-HBs＜10mIU/ml或抗-HBs水平不详，应立即注射HBIG~IU，并同时在不同部位接种一针乙型肝炎疫苗（20μg），于1个月和6个月后分别接种第二针和第三针乙型肝炎疫苗（各20μg）。
2.医务人员抗-HBs≥10mIU/ml者，可不进行特殊处理。
3.暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗-HBs、ALT。
三、患者抗-HCV（+）：
发生职业暴露的医务人员抗-HCV（-），暴露后3个月、6个月应检查抗-HCV、ALT，并根复查结果进行相应抗病毒治疗。
四、患者抗-HIV（+）：
应立即向分管院长及当地疾病预防控制中心报告。由疾病预防控制中心进行评估与预防指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、2个月、3个月、6个月应检查抗HIV。
五、患者TRUST（+）、TPPA（+）：
1.推荐方案：苄星青霉素，万U，单次肌注。
2.青霉素过敏：多西环素（强力霉素）mg，2次/d，连用14天；或四环素mg，4次/d，口服，连用14天；头孢曲松最佳剂量和疗程尚未确定，推荐1g/d，肌注，连用8~10天；或阿奇霉素2g，单次口服，但已有耐药报道。
标准预防
认定病人的血液、体液、分泌物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。
1.应遵循标准预防的原则，在工作中执行标准预防的具体措施。
2.存在职业暴露风险者，如无免疫史并有相关疫苗可供使用，宜接种相关疫苗。
3.发生职业暴露后，应及时进行局部处理，并按照要求和流程进行报告。
4.发生职业暴露后应根据现有信息评估被传染的风险，现有信息包括源患者的液体类型（例如血液，可见体液，其他潜在的传染性液体或组织和浓缩的病毒）和职业暴露类型（即经皮伤害、经黏膜或破损皮肤和叮咬）。
5.对于乙型肝炎病毒职业暴露者，应通过乙肝疫苗接种史和接种效果对职业暴露者评估乙肝病毒感染的免疫状况，并针对性采取相应预防措施。
6.职业暴露后应追踪检测相关指标。
标准预防的措施
1.按照手卫生指征执行手卫生。
2.根据预期接触患者的血液、体液或分泌物时暴露的风险，穿戴合适的防护用品。
3.注意呼吸卫生和咳嗽礼节
4.如果患者会导致感染风险增加或被感染的风险增加，应优先单间隔离。
5.被患者血液、体液污染的器械、设备应规范清洗消毒。
6.制订环境表面清洁、消毒的工作常规，尤其是高频接触表面。
7.患者使用后的织物应安全包装、转运、清洗。
8.在进行注射操作时，既要使用无菌技术保护患者，也要避免医务人员发生锐器伤。
接触传播疾病的防控
接触传播：是指病原体通过手、媒介物直接或间接接触导致的传播，如肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤感染的患者。接触传播的隔离病室应有蓝色隔离标志。
防控措施：在标准预防的基础上做好患者的隔离和医务人员的防护
（一）患者的隔离
1.患者应单间安置或集中收治，同种病原体的感染或定植患者同室安置，应限制患者的活动范围。
2.应减少患者的转运；如需转运时，应采取有效措施，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染。
（二）医务人员的防护
1.接触隔离患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物质时，应戴手套；离开隔离病室前，接触污染物品后应摘除手套，洗手和手消毒。手上有伤口时应带双层手套。
2.进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣；离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置。
飞沫传播疾病的防控
飞沫传播：带有病原微生物的飞沫核（5μm），在空气中短距离（1m内）移动到易感人群的口中、鼻粘膜或眼结膜等导致的传播，如百日咳、白喉、流行性感冒、病毒性腮腺炎等。飞沫传播的隔离病室应有粉色隔离标志。
防控措施：在标准预防的基础上做好患者的隔离和医务人员的防护
（一）患者的隔离
1.患者优先单间安置，同种病原体的感染或定植患者同室安置，应限制患者的活动范围。
2.应减少患者的转运；当需要转运时，医务人员应注意防护。
3.患者病情容许时，应带外科口罩，并定期更换。
4.患者之间、患者与探视者之间相隔距离应在1m以上，探视者应带外科口罩。
5.加强通风或进行空气消毒。
（二）医务人员的防护
1.严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后的物品。
2.与患者近距离（1m）接触，应带帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应带护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。
空气传播疾病的防控
空气传播：带有病原微生物的微粒子（≤5μm）通过空气流动导致的疾病传播，如肺结核、水痘等。空气传播的隔离病室应有黄色隔离标志。
防控措施：在标准预防的基础上做好患者的隔离和医务人员的防护
（一）患者的隔离
1.无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的医疗机构进行收治，并注意转运过程中医务人员的防护。
2.当患者病情容许时，应带外科口罩，并定期更换；限制其活动范围。
3.应严格空气消毒。
（二）义务人员的防护
1.严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后的物品。
2.与患者近距离（1m）接触，应带帽子、医用防护口罩；进行可能产生喷溅的诊疗操作时，应带护目镜或防护面罩，穿防护服；当接触患者及其血液、体液、分泌物、排泄物等物质时应戴手套。
常见传染病的传播途径及隔离预防
医疗废物的管理
1.总务保卫科、护理部、医院感染管理科负责指导、监督和检查医疗废物分类、收集、转运及处置过程中各项工作的落实及职业卫生安全防护工作。发生医疗废物泄漏、扩散等意外事故时，负责组织有关的应急处理工作。负责组织开展有关医疗废物管理人员的培训工作。
2.医疗废物按要求分类收集，生活垃圾与医疗废物严格分开，不得混装。严格按照不同的类别分置于相应的包装袋或容器内。生活垃圾放入黑色塑料袋，医疗废物放入有医疗废物警示标识的黄色医疗废物袋内，损伤性医疗废物放入专用利器盒内。
3.传染病患者（含疑似传染病患者）或特殊耐药菌感染患者产生的医疗废物应使用特殊标识，应双层包装密闭运送。
4.废弃的麻醉、精神、放射性、化学试剂等药品及其相关的废物依照有关法律、行政法规和国家有关规定、标准执行。
5.盛装的医疗废物达到包装物的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或容器的封口紧实、严密。
6.建立医疗废物交接制度，科室与收集运送人员进行医疗废物交接时，应在医疗废物交接登记本上登记并签名。交接资料保存至少3年。
7.运送人员应使用专用密封车每天按照规定时间到临床、医技等科室收集医疗废物，按规定路线运送至医疗废物暂存站。运送车辆应保持清洁，定期进行清洗和消毒。
8.运送人员在接收医疗废物时，应当检查包装物或者容器的标识、标签及封口是否符合要求，不得将不符合要求的医疗废物运送至医疗废物暂存处。
9.医疗废物暂存处专人管理，有严密的封闭措施，严防医疗废品丢失；应有防鼠、防蝇、防蟑螂设施，确保安全。一旦发生医疗废物流失、泄露、扩散和意外事故时，相关科室、部门应立即采取相关措施，并在24医院感染管理科。
10.暂存处建立严格的交接管理制度，管理人员应认真检查包装封口是否严密、标识是否完整，核对数量准确无误后，在交接登记上双方签字，记录一式两份。
11.暂存处管理人员应依照危险废物转移联单制度填写并妥善保存转移联单，交接记录保存至少3年。
医疗废物分类目录
1.感染性废物
（一）特征：携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。
（二）常见类别或者废物名称
1.被病人血液、体液、排泄物污染的物品包括：
(1)棉球、棉签、引流棉条、纱布及其他各种敷料；
(2)一次性使用卫生用品、一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；
(3)废弃的被服；
(4)其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。
2.医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。
3.病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。
4.各种废弃的医学标本。
5.废弃的血液、血清。
6.使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。
2.病理性废物
（一）特征：诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物的尸体等。
（二）常见类别或者废物名称：
1.手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。
2.医学实验动物的组织、尸体。
3.病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。
3.损伤性废物
（一）特征：能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。
（二）常见类别或者废物名称：
1.医用针头、缝合针。
2.各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。
3.载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。
4.药物性废物
过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药物。
5.化学性废物
具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。
说明：
1.一次性使用卫生用品是指使用一次后即丢弃的与人体直接或者间接接触的，并为达到人体生理或者卫生保健目的而使用的各种日常生活用品。
2.一次性使用医疗用品是指临床用于病人检查、诊断、治疗、护理的手套、吸痰管、治疗巾、皮肤清洁巾、擦手巾、压舌板等接触完整粘膜、皮肤的各类一次性使用医疗、护理用品。
3.一次性医疗器械指《医疗器械管理条例》及相关配套文件所规定的用于人体的一次性仪器、设备、器具、材料等物品。
4.根据卫办医发〔5〕号规定：使用后的一次性医疗器械属于医疗废物。使用后的一次性医疗器械，不论是否剪除针头，是否被病人体液、血液、排泄物污染，均属于医疗废物，均应作为医疗废物进行管理。使用后的各种玻璃（一次性塑料）输液瓶（袋），未被病人血液、体液、排泄物污染的，不属于医疗废物，不应按照医疗废物进行管理。
医疗废物分类收集
1.根据《医疗废物分类目录》对医疗废物实施分类管理。
2.各部门、各科室必须按照规定将医疗废物分置于黄色专用医疗废物收集袋或容器中。
3.在盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装物或者容器进行认真检查，确保无破损、渗漏和其它缺陷。
4.盛装医疗废物的每个包装物及容器外表面应贴有医疗废物警示标识和标签。
5.感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物及化学性废物不能混合收集。少量的药物性废物可以混入感染性废物，但应当在标签上注明。
6.隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。传染病病人产生的生活垃圾属医疗废物。
7.放入包装物或容器内的医疗废物不得取出。
8.盛装医疗废物达到包装物或者容器的3/4时，应当使用有效的封口方式，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
9.包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装。
10.医疗废物放置地点应当有医疗废物分类收集方法的示意图或者文字说明。
医疗废物暂存处管理工作制度
1.医疗废物暂存处要有严密的封闭措施，防止渗漏及遗失，避免阳光直射。要有明显的“医疗废物”等警示标识。
2.暂存的医疗废物要及时清运，暂存的时间不得超过2天，不得露天存放。由专人管理，做好防盗工作，防止非工作人员接触医疗废物。
3.医疗废物转运后，贮存地点要及时消毒、清洁。
4.严禁医疗废物与生活垃圾混放。
5.禁止买卖、转让医疗废物。
6.医疗废物暂存处工作人员应做好医疗废物暂存处的防鼠、防蚊蝇、防蟑螂工作。
传染病分类
传染病划分为甲、乙、丙三类进行管理。
《传染病防治法》规定的传染病共39种
其中：
甲类传染病2种。
乙类传染病有26种。
丙类传染病有11种。
甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。
乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。
丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。
哪些乙类传染病采取甲类传染病的控制预防措施
对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭疽中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取本法所称甲类传染病的预防、控制措施。
医疗机构发现甲类传染病时应及时采取哪些措施
1.对病人、病原携带者，予以隔离治疗，隔离期限根据医学检查结果确定；
2.对疑似病人，确诊前在指定场所单独隔离治疗；
3.对医疗机构内的病人、病原携带者、疑似病人的密切接触者，在指定场所进行医学观察和采取其他必要的预防措施。
拒绝隔离治疗或者隔离期未满擅自脱离隔离治疗的，可以由公安机关协助医疗机构采取强制隔离治疗措施。
门诊日志管理
门诊日志应包含以下9项，不得缺项，请门诊医生尽量填写完整。
1、姓名2、性别3、年龄4、职业5、现住址6、就诊日期7、病名或初步诊断8、发病日期9、就诊类型（初诊或复诊）
如诊断包括急性出血性结膜炎等需要上报的传染病，必须填写传染病报告卡并交到院感科。
出入院登记管理
出入院登记应包含以下10项，不得缺项，请各病区每月打印报送院感科。
1、姓名2、性别3、年龄4、职业5、现住址6、入院日期7、入院诊断8、出院日期9、出院诊断10、转归
传染病登记本管理
1、接诊传染病的科室要配备传染病登记本，对诊断的传染病病人必须登记传染病登记本上，同时填报告传染病报告卡。
2、病房中收治门诊已确认并已报告的传染病人，没有更改诊断前不需再填卡报告，但要填写在传染病登记本上并备注门诊已报告。
传染病信息报告—报告卡填写
传染病报告卡填写
1、《传染病报告卡》统一格式，用A4纸印刷（电子形式），使用钢笔（签字笔）或圆珠笔填写，内容完整、准确，字迹清楚，填报人签名（实名）。
2、省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的传染病也应填写传染病报告卡。
报告卡填报注意事项
患者工作单位：填写患者发病时所在工作单位的名称（含农民工）。
幼托儿童、学生（学校及托幼机构名称要规范，如某市（区）某学校某级某班）
必填：干部、工人、民工、教师、医务人员
不需要填写：农民、牧民、家务及待业、散居儿童、离退人员、渔民。
联系尽量填写，方便流调和查重。
病人属于：用于标识患者常住地址（居住时间≥6月）与报告单位的相对位置。
地址不详：需具体到县区以下，不允许出现不详地市、不详县区。
现住