第一节 青霉素类抗生素
一、青霉素1.不耐酸，不宜口服。2.肌注吸收完全，15～30min达峰浓度。3.不易透过血脑屏障，但脑膜发炎时，血脑屏障的通透性增加，青霉素透入脑脊液的量可提高，能达到有效浓度。4.99%以原形经尿排泄。丙磺舒可与青霉素竞争肾小管分泌，两药合用能提高青霉素的血药浓度，延长半衰期。5.青霉素的抗菌后效应时间为6～12h，每日2次肌注能达到治疗要求，但严重感染时应3～4h给药1次。1.抗菌谱：对敏感菌的革兰阳性球菌和杆菌、革兰阴性球菌、螺旋体有强大的杀菌作用。（注意——G-杆菌无效！）1）G+球菌——溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌、肺炎双球菌、不产青霉素酶的金黄色葡萄球菌和厌氧的阳性球菌。2）G-球菌——脑膜炎奈瑟球菌、淋病奈瑟菌，但淋病奈瑟菌（淋球菌）对青霉素耐药已相当普遍。3）G+杆菌——白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜梭菌、放线菌属、丙酸杆菌。4）螺旋体——梅毒螺旋体、钩端螺旋体、回归热螺旋体。2.抗菌机制：1）与青霉素结合蛋白（PBPs），抑制转肽酶，使细胞壁合成障碍。2）增加细胞壁自溶酶的活性，产生自溶或胞壁质的水解。
①链球菌感染。·A组溶血性链球菌引起的咽炎、蜂窝组织炎、化脓性关节炎、肺炎、产褥热、败血症及猩红热。·B组溶血性链球菌、肺炎链球菌、草绿色链球菌和粪链球菌引起的呼吸道感染、脑膜炎、心内膜炎、败血症等。②脑膜炎双球菌和其他敏感菌引起的脑脊髓膜炎。③螺旋体引起的感染：钩端螺旋体病、梅毒、回归热等。④革兰阳性杆菌引起的感染：破伤风、白喉、炭疽病时应同时加用相应的抗毒素。
·协同：丙磺舒与青霉素竞争肾小管的分泌，对青霉素有增效作用；·拮抗：与四环素、氯霉素和大环内酯类合用有拮抗作用——为什么？答：青霉素为繁殖期杀菌药，抑菌药阻碍细菌繁殖，使青霉素不能充分发挥作用，应免此类联合用药。1.局部刺激：肌注常引起局部刺激，如疼痛、红肿、硬结。2.过敏反应：轻的药热、皮疹、荨麻疹等，严重的过敏性休克。（1）预防：①避免局部应用；②用药前询问过敏史；③使用前做皮肤过敏试验，反应阳性者禁用，更换青霉素批号应重新做皮试；④备好抢救药品（肾上腺素）。（2）抢救①立即皮下或肌注0.1%肾上腺素0.5～1ml，严重者应稀释后缓慢静注或滴注。②必要时可加用糖皮质激素和抗组胺药，以增加疗效，防止复发。3.赫氏反应：治疗梅毒和钩端螺旋体病时发生寒战、发热、喉痛、头痛、心动过速等，可能与杀灭大量螺旋体后释放的非内毒素致热原有关。4.脑毒性：大剂量青霉素钾盐注射产生脑毒性。老年患者不宜大剂量钾盐静脉注射给药，以免发生高血钾，可以静滴。二、半合成青霉素——要求抗菌作用和临床应用（注意特殊性）
抗菌作用
临床应用
1.双氯西林
耐酶青霉素类
耐药金黄色葡萄球菌感染
2.氨苄西林
广谱（对G+、G-菌均有效）、耐酸（可口服）、不耐酶（对耐药金葡菌无效）
用于敏感菌引起的感染。食物干扰吸收，应空腹口服；可肌肉注射。
3.阿莫西林
与氨苄西林相似，但对肺炎双球菌与变形杆菌作用强。对幽门螺杆菌作用较强。
敏感菌所致感染及伤寒治疗，也用于慢性活动性胃炎和消化性溃疡
4.美洛西林
广谱，对铜绿假单胞菌有效
铜绿假单胞菌、大肠埃希菌及其他肠杆菌科细菌的感染。
5.哌拉西林
对G+、G-菌（包括铜绿假单胞菌）均有效
铜绿假单胞菌、G-杆菌所致感染及败血症
6.替莫西林
G-菌
敏感革兰阴性菌所致的感染
第二节 头孢菌素
根据头孢菌素发展次序、抗菌特点和对β-内酰胺酶稳定性可将其分为一、二、三代及四代。各代头孢菌素特点及应用比较
分类
代表药物
特点与应用
第一代
头孢噻吩头孢拉定头孢噻啶头孢唑啉头孢氨苄
（1）对G+作用强，对G-菌作用弱（2）对青霉素酶稳定，对β-内酰胺酶不稳定。（3）肾毒性较第二、三代大。（4）主要用于耐青霉素的金葡菌感染及敏感菌引起呼吸道及泌尿道感染。
第二代
头孢孟多头孢呋辛
（1）对G+菌不如第一代，对G-菌作用增强。（2）对β-内酰胺酶较稳定。（3）肾毒较第一代小。（4）主要用于敏感菌引起的感染。
第三代
头孢他定头孢哌酮头孢噻肟头孢三嗪
（1）对G-菌作用强，对G+菌作用弱。对铜绿假单胞菌有效。（2）对β-内酰胺酶高度稳定。（3）对肾基本无毒性。（4）严重革兰阴性及敏感阳性菌的感染
第四代
头孢吡肟头孢匹罗
（1）对G+、G一菌均有较强作用；（2）对铜绿假单胞菌有效；（3）对β-内酰胺酶稳定性强。（4）用于各系统严重感染。
1.第一代（头孢氨苄、头孢拉定）：主要用于耐药金黄色葡萄球菌感染，口服用于轻、中度呼吸道和尿路感染，皮肤及软组织、骨关节、妇产科感染，及耐青霉素的淋病奈瑟菌感染。2.第二代（头孢呋辛、头孢克洛）：其有抗菌谱广，抗菌活性强，对β-内酰胺酶稳定，血药浓度高，能透入痰液、骨组织和炎症脑脊液，肾毒性小等优点。3.第三代（头孢曲松、头孢哌酮）：用于重症耐药甚至威胁生命的严重革兰阴性杆菌感染，也可用于以革兰阴性杆菌为主要致病菌兼有厌氧菌和革兰阳性菌的混合感染。可治疗尿路感染以及败血症、脑膜炎、肺炎、骨髓炎、盆腔炎等严重感染，对大肠杆菌、克雷伯肺炎为首选药。4.第四代（头孢吡肟）：除具有第三代头孢菌素类对革兰阴性菌的抗菌作用外，对革兰阳性菌的作用增强，对β-内酰胺酶稳定。半衰期延长，无肾毒性，用于第三代头孢耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染。
第三节 非典型β-内酰胺类抗生素
1.氨曲南：抗菌范围类似氨基糖苷类，在革兰阴性需氧菌中，对肠杆菌科铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌及淋球菌作用佳，副作用少。对β-内酰胺酶稳定，对青霉素无交叉过敏。肌肉注射吸收较好。与氨基糖苷类合用可加强对铜绿假单胞菌和肠杆菌属的作用。常作为氨基糖苷类的替代品。临床用于大肠杆菌、沙雷菌、克氏杆菌和铜绿假单胞菌所致的下呼吸道、尿路、软组织感染及败血症的治疗。2.亚胺培南：抗菌谱广，对大多数革兰阳性菌、革兰阴性杆菌及厌氧菌均有强大抗菌活性。对各种β-内酰胺酶高度稳定，抗菌活性较β-内酰胺类强，细菌对本品与青霉素类和头孢菌素类间一般无交叉耐药性，可作为后两者耐药的替代品。3.β-内酰胺酶抑制剂——β-内酰胺酶是干什么的？——水解青霉素等β-内酰胺类抗生素，导致耐药的根本原因！能与β-内酰胺酶发生牢固的结合，使酶不可逆的失活。常与其他β-内酰胺类抗生素合用，以增强抗菌作用。克拉维酸抗菌谱广，抗菌活性低，常与其他β-内酰胺类抗生素合用，以增强抗菌作用。
临床主要用于产β-内酰胺酶细菌引起的呼吸道、五官科感染，乳腺炎，皮下软组织感染，尿路、盆腔感染。舒巴坦抗菌作用略强于克拉维酸，与β-内酰胺类抗生素合用有抗菌协同作用。
临床主要用于产β-内酰胺酶的流感杆菌、淋球菌、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌、脆弱杆菌所致感染。他唑巴坦为不可逆的β-内酰胺酶竞争性抑制剂，对青霉素酶和β-内酰胺酶均有较强的抑制作用，较舒巴坦抑酶作用强。
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姜少