第十二篇：痰饮治法纵横谈同学们好！我们上课，昨天把第十二篇结束了，共41条原文，除了19条是论述痰饮初起的脉象，20条是论痰饮病的预后，与时令气候相关，这两条我没有讲，一共讲了9条，内容相当广泛，可以说是涉及了，内科杂病的方方面面，包括呼吸、消化、循环、泌尿、内分泌、精神、神经系统，肾气丸的临床应用，和它的研究进展的例子，数不胜数，所以，我只能在原文分析过程中，以病例的形式，或者我讲个人体会的方式，作了中、西医学方面的相关对照，仅供参考，关于这个篇章最后举的，小青龙汤的案例，我觉得是很值得回味的，它充分体现了张仲景的，“辨病与辨证相结合、以辨证为主”，的临床思维方法，特别是这种辨证施治理论指导下的，“随证治之”原则的体现。现在我们回想一下，它一共是几变啊？是五变。第一变，就是小青龙汤用过以后，表证已解，饮证为轻，所以，它就在原谅基础上，去掉了麻黄、芍药，而且又去掉了半夏、细辛、干姜，加了茯苓，变成了苓桂甘味汤，为什么要这么变？就是因为有冲气上逆。第二变，冲气解决了，但是，喘满的本证又复发了，就在苓桂甘味汤的基础上，去桂枝把小青龙汤的核心药物，添上了干姜和细辛，变成了苓甘五味姜辛汤。第三变，就是因为眩冒加呕吐，我给它简称为“冒呕”，冒呕证就是痰饮过多，饮邪、寒饮过盛，因此，在原方基础上，又把半夏加进来了，使它（小青龙汤）的核心药物，四味齐全。第四变，就是“身形如肿”的情况，比较突出，这个时候，通过宣利肺气治疗，加了杏仁，他还是加一味药，说一个药名。第五变，面赤如醉酒样，认为是胃热上熏所致，因此，再加大黄。这五变，活生生的例证，我觉得对全书理解，仲景学术思想很有用。另外，我觉得，我所讲到的一些经方，可以说是耳熟能详的，不管是在《方剂学》，还是在《伤寒论》，包括其它中医临床各科，都已经学习过了，我认为就应当按照，这个临床思维方法，抓住我所讲的十大症，有咳、喘、满、肿、疼，还有眩、悸、呕、瘦、小便不利，同时，我给大家补充了，大便溏泻的问题，特别是对于脾阳虚的体质，再加上脉象，主脉是偏弦，如果为留饮，就是脉沉，如果为伏饮，那就更深一层，潜伏不出，脉也伏，这是沉伏的伏，一定要这样，所以，具体去临床实践、理论提高，以加深体会。十二篇讲完了，现在，我给大家归纳一下，广义痰饮的治法及代表方剂，也等于重新给大家归纳一个框架。温阳化饮法，代表方剂是“治本”的两首方剂，温脾阳以化饮的苓桂术甘汤，温肾阳以化饮的肾气丸，这是温阳化饮法，治本。有关“治标”的方面，就是体会“温药和之”之义，但是，在行消开导方面比较突出，当然，对于标实，一个就是利水降浊法，利水降浊法的这部分，我特别提出了自己的认识，就是把它从支饮的那部分，拿到狭义痰饮来，一个是“苦冒眩”的泽泻汤证，还有一个就是“瘦人”的癫眩，五苓散证，再有，就是关于治痰饮呕吐的，小半夏汤，小半夏加茯苓汤，和我给大家补充的，《外台》茯苓饮，都可以说是，利水降浊法的体现，《外台》茯苓饮和木防己汤，有相同的地方，就是久病涉及到正虚，或者是因为误治，使正气更伤，我们在《胸痹》篇里学过的，橘枳姜汤，从治胃的角度出发，就是补气的同时，行气滞，调理气机。所以，这个法则，你说在《痰饮》篇里学的也可以，我用《外台》茯苓饮举了个病例，是为了说明，从化饮解决不了的疾病，从痰的方面考虑，这是不是个癫痫，最后给证实，是一个非常难以鉴别诊断的，内分泌系统的肿瘤，那个就提供大家参考，从中医的辨证思维上，见了病人怎么入手？怎么治疗？扶正祛饮法的体现，见木防己汤，“虚者即愈，实者三日复发”，病重而药轻，咱们怎么办呢？热己解，去掉石膏，加茯苓导水下行，加芒硝以软投坚，这种结实即破，这是木防己汤去石膏，加茯苓芒硝汤。第四，就是表里双解法，对于溢饮“当发其汗”，小青龙汤、大青龙汤，特别小青龙汤又是支饮的主方，所以，刚才那个案例，是小青龙汤的加减变化，这一定要把握住，就是对于溢饮来说，用大、小青龙汤，支饮的主方是小青龙汤。还有一种，就是治标用比较峻猛的药物，泻水逐饮法，其中狭义痰饮里面，有两个治标的方，有胃、心下有留饮，用的甘遂半夏汤，若肠间有水气，用的己椒苈黄丸，这两个治标的方，也可以和苓桂术甘汤、肾气丸，合起来记，是治疗狭义痰饮的代表方，还有就是悬饮的主方，是十枣汤，支饮的重证，如果是实证，用十枣汤也可以，这是一方两治。还有就是，支饮当服小青龙汤表证已解，但是，存在着邪实气闭，形证俱实的情况下，肺气壅塞是由于支饮停于胸肺所致，“葶苈大枣泻肺汤主之”，如果是支饮胸满，咳逆倚息，短气不得卧，兼有腹满便结的情况，就用厚朴大黄汤，这个方子，需要和厚朴三物汤、小承气汤，进行类比。行了，十二篇就讲到这里。消渴小便不利淋病脉证并治第十三消渴小便不利淋病脉证并治第十三消渴小便利 淋病脉证并治第十三一、概述1.关于篇名问题：2.合篇意义┬（1）症状──口渴、小便不利│（2）病位──肾、膀胱└（）方治──可以互通.概念
“渴饮无度”
消渴┬疾病名，指多饮、多食、多尿、消瘦（即“三多一少”症）│
为特征的一类疾病└症状名，指热病过程中口渴引饮的一个症状
（1、4、5、6、1）
小便不利┬广义──疾病名，指小便困难，量少或点滴，短少，│
势缓，尿道不疼为特征的一类疾病└狭义──症状名，时病，杂病过程中出现的
淋病──指小便不利，淋沥涩痛，甚则刺痛为特征的一类疾病
欲出未尽
癃闭（不通） 势急二、原文分析
第2条
论消渴病机
寸口脉┬浮──阳虚气浮，卫气不足┬营卫两虚┬消渴└迟──血脉不充，营气虚少┘燥热内生┘
趺阳脉┬浮──胃气有余──水为火迫，偏渗膀胱──小便频数└数──胃热亢盛──火能消谷灼津──消谷善饥大便坚
消┬渴饮无度──多饮┬消灼津液→燥热内生│谷善饥──多食 │阴虚火旺 直趋下源┤偏渗膀胱──多尿│└耗肌肉──瘦
┘
病因：《灵枢·五变篇》“五脏皆柔弱者，善病消瘅”
《灵枢·本脏篇》“五脏脆则善病消瘅”
脏腑精质论──早期的遗传学认知
《奇病论》多食肥甘
情志所伤今天要讲十三篇，仍然要涉及肾气丸、五苓散，这样的方子，看看这个篇章里面，又讲了什么内容。十三篇的篇名，请大家注意，首先说，篇名原来叫做，“消渴小便利”，后来，根据那么多的注家校勘，改成了“小便不利”，我首先按照“小便利”讲解，然后我再说，“小便不利”是什么意思，赵开美本标题，请大家看是，《消渴小便利淋病脉证并治第十三》，首先谈一下关于篇名的问题，就是说，现在看赵开美的影印本，标题是“消渴小便利淋病”，消渴病，它兼有小便利，就是小便数，尿多。因此，本篇讲的是，消渴病和淋病两种病，但是，作为淋病的概念，和小便不利或者小便不通，概念上是有区别的，而且，他（仲景）在内容上，单独来讲小便不利证怎么样，怎么治，如果按照“消渴小便利”，来定篇名的话，文题和内容不符，因此，注家认为篇名，应该是“小便不利”，这样就变成了，本篇讲述三种疾病，消渴病、小便不利病、淋病，我现在还要声明一点，就是小便不利，它也有广义、狭义之分的，在这里，仍然是以小便不利的症状命名的，是疾病，因此，本篇相提并论三种疾病，消渴病、小便不利病、淋病，这是关于篇名问题。第二，合篇意义，第一，在症状上，都涉及到口渴，和小便的变化。第二，在病位上，与肾和膀胱关系密切。第三，在方治上可以互通。比方说，我刚才提到的肾气丸，这里面它特别讲，治疗下消，可以用肾气丸，对于小便不利，如果属于肾阳虚，也可以用肾气丸，尽管在小便不利证里，他没有出方治。包括有一些象砂石淋证，当它肾阳虚的时候，也可以用肾丸。还有五苓散、猪苓汤也是这样，它既可以治疗热病过程中的消渴症，反过来说，五苓散对于小便不利，包括对于砂石淋，都是可以应用的，这是说有关方治。基于这三点，把它们合在一篇了，显然，这在临床也是常见病，所以，这部分内容也很重要。下面来说概念，首先来说消渴，广义的说，是指的消渴疾病名，广义是一个疾病名，特指多饮、多食、多尿、消瘦，也就是近代医学里面所称的，“三多一少”症为特征的一类疾病。狭义（消渴），它是一个症状名，是指热病过程中口渴引饮的一个症状。我们说作为糖尿病，或者说消渴病的“多饮”，和它（狭义消渴）在程度上、病情上，截然不同，这个（消渴病的）“多饮”，是渴饮无度，包括原文里讲“饮一斗，溲一斗”，喝多少，尿多少，仍然不能解决口渴问题，叫做渴饮无度，和我们说的是因为热灼津液以后，出现的口渴引饮，那是截然不同的。狭义的消渴，《伤寒论》有关的条文涉及的，“消渴”，实际全说的是消渴症状，这《讲义》里面，首先，第1条，出现于《伤寒论·厥阴病》篇，第4条，第5条，出现于《伤寒论·太阳病》篇，包括第6条，文蛤散证，4条、5条是五苓散证，第6条，文蛤散证，出现于《伤寒论》太阳篇，再就是1条猪苓汤证，出现于《伤寒论·阳明病》篇，涉及了五个条文，用来和消渴疾病进行鉴别，这就是热病过程中的消渴症状，条文里面全有“消渴”，请大家看一下，第1条原文我们就不讲了，因为和《伤寒论》重复，把它拿进来，就是要进行鉴别的，或者说为进行临床应用，说明其意义。第1条：“厥阴之为病，消渴，气上冲心，心中疼热，饥而不欲食，食即吐，下之不肯止。”（三类）“厥阴之为病，消渴”，但是是症状，而不是疾病命名。当然，这种口渴是，由于热病灼伤津液所致，不能用下法，这个，我们《讲义》，从［按语］上也说了，“见于《伤寒论·厥阴篇》，其消渴一证”，它写的证候的“证”，实际是症状，“是厥阴病热盛时的一个症状，与我们本篇要讲的消渴病是两回事，不能混为一谈”，说清楚了。然后，咱们来看第4条和第5条，在页：“脉浮，小便不利，微热消渴者，宜利小便发汗，五苓散主之。”（三类）看，又是“消渴”。第5条：“渴欲饮水，水人则吐者，名曰水逆，五苓散主之。”这个“渴欲饮水”，渴的程度一定得是渴了就想喝，甚至喜冷饮，但是，绝对不是象我们说的，“饮一溲一”的程度，仍然是消渴症状，第5条提到的是水逆证，“五苓散主之”。然后，第6条：“渴欲饮水不止者，文蛤散主之。”（三类）喝了，渴也不止，但是，这仍然是《伤寒论·太阳篇》，所提到的，热病过程中的症状，而不属消渴病的范畴，所以，［按语］再一次强调，应予以区别。然后是第1条，页：“脉浮发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。”（二类）又是一个“渴欲饮水”，这是出现于《伤寒论·阳明篇》的，我们曾经讲过，“审因论治”的原则，热邪与水邪互结，“渴者，与猪苓汤”，举例已经说过了，好了，时间的关系，有关症状部分所涉及的条文，我们就不作具体解释了。下面，来说小便不利这个病名，小便不利的概念，广义说，它是一个病名，是指小便困难，量少或者点滴，短少，但是势缓，是一个慢性过程，尿道不痛为特征的一类疾病，叫做小便不利。实际上，它（狭义讲）也出现什么呢？就是疾病过程中的一个症状，时病也好，杂病也好，都会出现。作为症状的话，不管是外感热病，还是内伤杂病，都可以见到小便不利症状，所以，这个小便不利，在我们本篇里面，讲的应该是疾病的病名，然后，再具体分析它可见什么样的证候，比方湿热为患的小便不利，用蒲灰散治疗，挟瘀的话，用滑石白鱼散治疗，脾肾两虚的，就用茯苓戎盐汤治疗，所以，这里一定也是，辨病与辨证相结合，是一种疾病，而我们平常所见到的，在疾病过程中出现的小便不利，是一个症状。下面，我再来说淋病，淋病，就是指小便点滴、淋漓涩痛，甚则刺痛为主症的一类疾病。也就是我们通常所说的，有泌尿系的刺激症状，尿急、尿频、尿痛，象血淋、热淋，特别是石淋这一类，泌尿系的结石症，它不仅是有小便淋沥，特别是刺痛，甚至于可以放散到腰、腹，欲出而未尽，有这种感觉。比方我昨天提到的，关于50岁以后，男子出现的前列腺良性增生症，也叫前列腺肥大，不仅是出现了小便的淋沥，欲出未尽，但它不属于淋证，应该属于小便不利证，这个小便不利，它甚至于出现小便不通，那叫“癃闭”，要和小便不利区别一下，轻的话，就是有一种欲出未尽的感觉，小便淋沥，尿有余沥，或者尿等待的感觉，重的话，可以是小便不通，如果这种情况和淋病要区别，同时也要和我们刚才讲的，小便不利症区别开。癃闭，出现的势急，刚才我特别强调了，这个小便不利势缓，就象那天我讲十一篇的时候，它说下焦的情况，淋秘不通的问题，一个是尿血，再一种淋秘不通，就是淋沥涩痛，还有一种情况，就是出现了闭而不通，所以，闭而不通，就象癃闭证，是小便不通证，势急。这是有关的概念，包括需要鉴别的，就是癃闭证和小便不利证要进行鉴别，也是和淋病进行鉴别。淋证，就是我们通常所说的，《中医内科学》提出的，五淋、六淋，包括血淋、石淋、热淋、气淋、劳淋，我们这里，还有的说有膏淋，实际上，本篇在小便不利和淋病的症状上，应该严格区别开来，但是说，小便不利证，我刚才提到的三张方子，有的可以用于热淋，有的就可以用于血淋，还有的，就象茯苓戎盐汤，对于脾肾双亏者需补益的，它也可以用于劳淋或者膏淋，这个到条文分析的时候给大家讲，看我是不是说清楚了，一个是篇名的问题，为什么要根据注家的看法，把它（篇名）加成“小便不利”，主要为和内容相符。合篇的意义，有三个方面，从症状、病位上，以及方药的互用上将其合为一篇，概念，请大家注意，消渴，有广义、狭义之分，本篇指消渴病而言，关于症状的问题我已经提过了，小便不利，也有广义、狭义之分，小便不利是指小便困难、量少，或点滴短少，但是，这个病势缓和，是有一个过程，尿道不痛为特点的才是小便不利，要和癃闭进行区别，轻则点滴而出，重则闭而不通，但是，它势急，所以，尿潴留，可以有缓的时候，但癃闭阶段，是一个势急的情况。关于狭义小便不利，是包括在时病、杂病过程中，出现的小便不利症状，淋病，小便淋沥涩痛，甚则刺痛，或者表现为，疼痛放射牵引到腰、腹部，那就是砂石淋，有欲出未尽的感觉，这一类特征，就是我们通常所说的尿路刺激性症状，根据表现的不同，中医分为五淋和六淋，这是前言部分。下面，请大家看原文，看第2条，第2条第一段算三类条文，是用脉象来推论病机的，大家作个一般了解，第二段算二类条文，作为熟悉条文。首先看，第2条原文说：“寸口脉浮而迟，浮即为虚，迟即为劳；虚则卫气不足，劳则荣气竭。”（三类）第二段说：“趺阳脉浮而数，浮即为气，数即为消谷而大坚（一作紧）。气盛则溲数，溲数即坚，坚数相搏，即为消渴。”（二类）现在讲消渴病的成因，从脉象上来说，［提要］论消渴病的病机，寸口脉，主心、肺，因为它下面要根据趺阳脉来对举，因此，它寸口脉，就不单指两手六脉，是指的寸脉，主心、肺，“浮、迟”，寸口脉浮，标志着阳虚气浮，是胃气不足之象，尺脉主寒，在这里面，它要讲血脉不充，提示的是营气不足，实际上，这个病因，是属于营卫的不足，营卫两虚。那么，病因病机则落实到，营卫两虚，燥热内生，故发生了消渴病，关键在于营卫两虚、燥热内生，是本条要说明的问题，这是第一段。第二段，它讲到“趺阳脉浮而数”，趺阳脉候脾胃，浮则胃气有余，数则胃热亢盛，这两个方面体现的是什么呢？就是我们所说的“气有余便是火”，所以，水为火迫，偏渗于膀胱，就会出现多尿，小便频数，这个“数”，是原文所说的关于溲数的问题，溲数指小便频数，怎么来的？由于“气有余便是火”，水为火迫，偏渗于膀胱，出现的溲数。数呢，胃热亢盛，火能消谷灼津，消谷耗津的结果，就是大便坚硬，小便频数，当然也有消谷善饥，等于把病机拿出来了，同时，也把它的一个主症体现出来，主症有什么呢？消渴是燥热内生所致，得有多饮症，对于下盛，偏渗膀胱的小便频数，叫溲数，尿得多，在中焦的话，由于胃热消谷，而出现消谷善饥，同时出现津液被伤，浊中之清从小便而出，浊中之浊的话，大便而坚，所以，对于消渴的病名，顾名思义，为什么以“三多一少”为特征，现在，消渴，渴饮无度为多饮；消谷善饥而多食；偏渗膀胱，或者叫做直趋下源而多尿，消耗肌肉而瘦，总体上是由于消灼津液，造成燥热内生，阴虚火旺，因此，“燥热为标，阴虚为本”。到目前，在病机认识上，基本上都体现在，“阴虚为本、燥热为标”的，认识水平上，这是张仲景，在《内经》的基础上的发展，从病名上，我把病因病机概括出来，下面，我再把病因给大家理顺一下，这是《内经》的认识，张仲景这里是怎么认识的，“燥热为标，阴虚为本”，这是消渴，消渴的命名，还是以症状命名，以它渴饮无度这种“多饮”为特征，伴随着多尿、多食，消谷善饥而为多食，或者说直趋下源，偏渗于膀胱而多尿，消耗肌肉为瘦，消灼津液，导致津液被伤，燥热内生，阴虚火旺，因此，阴虚为本，燥热为标，这样的一个病情特点，不管它发生、发展，经历了多么久，它仍然是阴虚为本，现在已经变成了，包括1型、2型糖尿病，它（糖尿病）确实也是，气阴两虚型为多见，最终导致阴阳两虚，现在看，我觉得，消渴病的范围比糖尿病要宽广一些，为什么呢？不仅是指1型、2型糖尿病，特别是2型糖尿病更为常见，因为它允许中药治疗，疗效比较好，而1型糖尿病，为胰岛素依赖型，而且有的年龄偏轻，并发症出现得较早，确实病情比较复杂，再一类，就是属于症状类似糖尿病，但是，是由于内分泌系统的肿瘤，垂体瘤，如脑垂体瘤造成的，多饮、多尿、消瘦，这个需要鉴别。还有一类，根本什么病也不是，就是出现“阴虚为本、燥热为标”，这样一些症状，按照本篇的一些方治治疗，能够取得临床疗效，一会儿我再给大家介绍。这个开篇，就是把消渴病和消渴症状，进行鉴别了，那么，它提到病因是什么呢？这是一种省文，因为《内经》里面，我现在看见的，有六个篇章，涉及到消渴病的病因，我现在点篇名，一个就是《素问·奇病论》，它当时感觉到这病挺奇怪，很特殊，《奇病论》。《素问·气厥论》、《素问·脉要精微论》、《素问·刺热论》，这是《素问》的四篇，《素问·奇病论》、《素问·气厥论》、《素问·脉要精微论》、《素问·刺热论》、《素问·邪气脏腑病形篇》，还有就是《灵枢·五变篇》，当时的认识水平，已经落实到分出上、中、下三消，上消责之于肺，上消主肺，中消主胃，而且胃和肺是偏燥热的，而下消主肾，所以有的人认为，这肾就是《内经》所指的“消瘅”，有的人认为，这个“消瘅”，它消谷善饥，是中消，但是，作为《内经》的认识，就是这样的，它叫“病消瘅”。现在我要给大家引证的，就是《灵枢·五变篇》，它给提出来，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，这实际上讲出了一个，群体易感的病因，就是易感人群，为什么这个类型的人容易得消渴病，我再说一遍，它提到的就是“人之善病消瘅者”，“五脏皆柔弱者，善病消瘅”，叫“消瘅”，是强调燥热的问题，“瘅者，热也”，这是《灵枢·五变篇》提到的。还有一个，就是《灵枢·本脏篇》记载的，同样的话，《灵枢·本脏篇》讲，“五脏脆则善病消瘅”，这是从易感人群的病因上，和体质因素，五脏脆弱，与五脏柔弱相关，“脏腑精质论”，实际上是早期的遗传学认识，也就是说，现在西医也认为，糖尿病的易感人群有遗传的因素，这是一个体质因素，五脏脆，五脏柔弱，还有一个，就是比较早提出来的，关于“食甘美而多肥”，这是在《素问·奇病论》里面，在饮食结构上不合理，多食肥甘的问题，肥，就是膏粱厚味，生热，甘令人生满，饮食上，饮食失宜、失节，结构不合理是一个诱发因素，其中还涉及到情志问题，情志所伤，目前，我们看有一些糖尿病人，的确是当他激怒的时候，或者忧郁的时候，病情进展，症状显著，这在《内经》里面都有所描述，所以，对于我们认识，这个病的病因病机有所帮助，对于充实这个条文内容，比单一从脉象上来论述，可加深理解。我觉得，第2条，尽管从脉象上，它归结为是，“阴虚为本，燥热为标”，但是，主症拿出来了，是“消谷引食”多食，提到了伴有“大便坚”，而“溲数”，结果精微物质从小便排出去了，当然得消瘦，所以，我把关于命名为消渴病所体现的几方面，给大家作了一个简要的介绍。休息。申明：部分文章或图片来自互联网，若涉及版权问题请联系删除，感谢支持！文章涉及治疗方法，或功法类，请征询专业人员后使用，责任自负。（点击下面阅读原文查看订阅号里面更多文章）预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
