皮肤性病学
1.原发性皮损:由皮肤性病的组织病理变化直接产生,对皮肤性病的诊断具有重要价值。(斑疹、斑块、丘疹、风团、水疱和大疱、脓疱、结节、囊肿)
2.继发性皮损:由原发性皮损演变而来,或因搔抓、治疗不当引起。(糜烂、溃疡、鳞屑、浸渍、裂隙、瘢痕、萎缩、痂、抓痕、苔藓样变)
3.外用药物治疗原则:①正确选用外用药物的种类②正确选用外用药物的剂型③详细向患者解释用法和注意事项。
4.抗组胺药物原理作用:①H1受体拮抗剂:由于有与组胺相同的乙基胺结构,因此能与组胺争夺相应靶细胞上的H1受体,产生抗组胺作用。可以对抗组胺引起的毛细血管扩张、血管通透性增高、平滑肌收缩、呼吸道分泌增加、血压下降等效应,此外尚有一定的抗胆碱及抗5-羟色胺作用。②H2受体拮抗剂:与H2受体有较强的亲和力可拮抗组胺引起的胃酸分泌,也有一定程度的抑制血管扩张作用和抗激素作用。
5.糖皮质激素的作用:具有抗炎、免疫抑制、抗细胞毒、抗休克和抗增生等多种作用。
6.糖皮质激素的适应证:①变应性皮肤病②自身免疫性疾病③某些严重感染性皮肤病。
7.常用糖皮质激素:①低效:氢化可的松②中效:泼尼松、泼尼松龙、甲基泼尼松龙、氟羟强的松龙③高效:地塞米松、倍他米松。
8.糖皮质激素使用方法:一般成人用量泼尼松30mg/d以下为小剂量,用于较轻病症;泼尼松30~60mg/d为中等剂量,多用于自身免疫性皮肤病;泼尼松60mg/d以上为大剂量,一般用于较严重患者。冲击疗法为一种超大剂量疗法,主要用于激素常规治疗无效的危重患者,方法为甲基泼尼松龙0.5~1.0g/d,加入5%或10%葡萄糖液中静脉注射,连用3~5天后原剂量维持治疗。
9.单纯疱疹的临床表现
初发型
①疱疹性龈口炎:皮损表现为迅速发生的群集性小水疱,很快破溃形成表浅溃疡,也可开始即表现为红斑、浅溃疡。疼痛较明显,可伴有发热、咽痛及局部淋巴结肿瘤。
②新生儿单纯疱疹:表现为皮肤、口腔黏膜、结膜出现水疱、糜烂,严重者可伴有发热、呼吸困难、黄疸、肝脾肿大、意识障碍等。可分为皮肤-眼睛-口腔局限型、中枢神经系统和播散型。
③疱疹性湿疹:多见于躯干上部、颈部和头部。表现为原皮损处突然发生的簇集脐窝状水疱或脓疱为特征。病情严重者可在一周内泛发全身,并伴有发热等全身症状。
④接种性疱疹:皮损限于接触部位,表现为群集性水疱。发生于手指者,表现为位置较深的疼痛性水疱,称疱疹性瘭疽。发生于摔跤运动员时,表现为皮肤接触感染引起的水疱,称为格斗性疱疹。
⑤疱疹性角结膜炎:角膜可形成树枝状或深在圆板状溃疡,严重者可发生角膜穿孔导致失明,伴有结膜充血和水肿。可合并眼睑水疱和耳前淋巴结肿大,常复发。
复发型:指部分患者原发感染消退后,在诱发因素刺激下,于同一部位反复发作,多见于成人。好发于口周、鼻周、外阴,也可见于口腔黏膜等部位。发作早期局部常自觉灼热,随后出现红斑、簇集状小丘疹和水疱,可相互融合,数天后水疱破溃形成糜烂、结痂继而愈合。在外阴复发通常称为生殖器疱疹,属性传播疾病。
10.带状疱疹病因和发病机制
人是水痘-带状疱疹病毒的唯一宿主。病毒经呼吸道黏膜进入血液形成病毒血症,发生水痘或呈隐性感染,同时病毒潜伏于脊髓后跟神经节或颅神经感觉神经节内。某些诱因导致患者机体抵抗力下降时,潜伏病毒被激活,沿感觉神经轴索下行,到达该神经所支配的皮肤内复制,产生水疱,同时受累神经发生炎症、坏死、产生神经痛。
11.带状疱疹的临床表现
1)典型表现:发疹前可有轻度乏力、低热、纳差等全身症状,患处皮肤自觉灼热或灼痛,触之有明显的痛觉敏感,持续1~5天,亦无前驱症状即发疹。好发部位依次为肋间神经、颅神经和腰骶神经支配区域。患处常先出现潮红斑,很快出现粟粒至黄豆大小丘疹,簇状分布而不融合,继之迅速变为水疱,疱壁紧张发亮,疱液澄清,外周绕以红晕,各簇水疱群间皮肤正常。皮损沿某一神经呈带状排列,多发生在身体的一侧,一般不超过正中线,但也有一些皮损超过皮节的上、下界限。神经痛为本病特征之一,可在发病前或伴随皮损出现,老年患者常较为剧烈。病程一般2~3周,老年人为3~4周,水疱干涸、结痂脱落后留有暂时性淡红斑或色素沉着。
2)特殊表现
①眼带状疱疹
②耳带状疱疹
③播散型带状疱疹
④并发于HIV感染
3)带状疱疹相关疼痛
12.带状疱疹的治疗
本病具有自限性,治疗原则为抗病毒、止痛、消炎、防治并发症。
①系统药物治疗:抗病毒药物、镇静止痛、糖皮质激素
②外用药物治疗:外用药、眼部处理
③物理治疗:紫外线、频谱治疗仪、红外线等局部照射
13.浅部真菌主要指皮肤癣君,包括毛癣菌属、小孢子菌属和表皮癣菌属,其共同特点是亲角质蛋白,侵犯人和动物的皮肤、毛发、甲板,引起的感染统称为皮肤癣菌病,简称癣。
14.深部真菌病一般按致病菌名称命名(如着色芽生菌病、念珠菌病等)。深部真菌多为条件致病菌,易侵犯免疫力低下者。
15.体癣指发生于除头皮、毛发、掌趾和甲以外其他部位的皮肤癣菌感染。
16.股藓指腹股沟、会阴、肛周和臀部的皮肤癣菌感染,属于发生在特殊部位的体癣。
17.手足癣的临床表现
①水疱鳞屑型:好发于指(趾)间、掌心、足趾及足侧。皮损初为针尖大小的深在水疱,疱液清,壁厚而发亮,不易破溃,水疱散在或群集,可融合成多房性大疱,撕去疱壁漏出蜂窝状基底及鲜红糜烂面,水疱经数天后干涸,呈领圈状脱屑。皮损不可向周围蔓延,病情稳定时以脱屑为主。瘙痒明显。
②角化过度型:好发于掌趾部及足跟。皮损处干燥,角质明显增厚,表面粗糙脱屑,纹理加深,冬季易发生皲裂甚至出血,可伴有疼痛。一般无明显瘙痒。
③浸渍糜烂型:好发于指(趾),足癣尤以第3~4和4~5趾间多见。多见于手足多汗、浸水、长期穿胶鞋者,夏季多发。表现为皮肤浸渍发白,表面松软易剥脱露出潮红糜烂面及渗液,常伴有裂隙。有明显瘙痒,继发细菌感染时有臭味。
18.孢子丝菌病的临床表现
①亦称固定型。好发于面、颈、躯干和手背,常局限于初发部位。皮损表现为丘疹、脓疱、疣状结节、浸润性斑块、脓肿、溃疡、肉芽肿、脓皮病样或呈坏疽样改变。
②皮肤淋巴管型:较常见。原发皮损常在四肢远端,孢子由外伤植入,经数日或数月后局部出现一皮下结节,进而表面皮肤呈紫红色,中心坏死形成溃疡,有稀薄脓液或覆有厚痂,数天后乃至数周后,沿淋巴管向心性出现新的结节,排列成串,可延伸至腋下或腹股沟淋巴结,但引起淋巴结炎者甚少。旧皮损愈合的同时新皮损不断出现,病程延续数月乃至数年。
③皮肤播散型:可继发于皮肤淋巴管型或由自身接种所致,于远隔部位出现多发性实质性皮下结节,继而软化形成脓肿,日久可溃破。皮损可表现为多形性。
④皮肤外型:又称内脏型或系统性孢子丝菌病,多累计免疫力低下者,由血行播散引起,吸入孢子可发生肺孢子丝菌病,还可侵犯骨骼、眼、中枢神经系统、心、肝、脾、胰、肾、睾丸及甲状腺等器官。
19.接触性皮炎的发病机制
①刺激性接触性皮炎:接触物本身具有强烈的刺激性或毒性,任何人接触该物质均可发病。某些物质刺激性较小,但一定浓度下接触一定时间也可致病。
②变应性接触性皮炎:为典型的Ⅳ型超敏反应。接触物为致敏因子,本身并无刺激性或毒性,多数人接触后不发病,仅有少数人接触后经过一定时间的潜伏期在接触部位的皮肤黏膜发生超敏反应炎症。
10.接触性皮炎的临床表现
①急性接触性皮炎:起病较急。皮损多局限于接触部位,少数可蔓延或累及周边部位。典型皮损为境界清楚的红斑,皮质形态与接触物有关,其上有丘疹和丘疱疹,严重时红肿明显并出现水疱和大疱,后者疱壁紧张、内容清亮,破溃后呈糜烂面,偶可发生组织坏死。常自觉瘙痒或灼痛,搔抓后可将致病物质带到远隔部位并产生类似皮损。少数病情严重患者可有全身症状。去除接触物后经积极处理,一般1~2周内可痊愈,遗留暂时性色素沉着,交叉过敏,多价过敏及治疗不当易导致反复发作,迁延不愈或转化为亚急性和慢性。
②亚急性和慢性接触性皮炎:如接触物的刺激性较弱或浓度较低,皮损开始可呈亚急性,表现为轻度红斑,丘疹,境界不清楚。长期反复接触可导致局部皮损慢性化,表现为皮质轻度增生及苔藓样变。
③特殊类型接触性皮炎:化妆品皮炎、尿布皮炎、漆性皮炎、空气源性接触性皮炎。
21.接触性皮炎治疗原则:寻找病因,迅速脱离接触物并积极对症处理。超敏反应性接触性皮炎治愈后应尽量避免再次接触致敏原,以免复发。(系统药物治疗、外用药物治疗)
22.急性湿疹与急性接触性皮炎的鉴别
急性湿疹
急性接触性皮炎
病因
复杂,多属内因,不易查清
多属外因,有接触史
好发部位
任何部位
主要在接触部位
皮质特点
多形性,对称,无大疱及坏死,炎症较轻
单一形态,可有大疱坏死,炎症较重
皮损境界
不清楚
清楚
自觉表现
瘙痒,一般不痛
瘙痒,灼热或疼痛
病程
较长,易复发
较短,去除病因后迅速自愈,不接触不复发
斑贴试验
多阴性
多阳性
23.慢性湿疹与慢性单纯性苔藓的鉴别
慢性湿疹
慢性单纯性苔藓
病史
由急性湿疹发展而来,有反复发作的亚急性史,急性期先有皮损后有痒感
多先有痒感,搔抓后出现皮损
病因
各种内外因素
神经精神因素为主
好发部位
任何部位
颈项、肘膝关节伸侧、腰骶部
皮损特点
圆锥状,米粒大小灰褐色丘疹,融合成片,浸润肥厚,有色素沉着
多角形扁平丘疹,密集呈片,呈苔藓样变,边缘见扁平发亮丘疹
演变
可急性发作,有渗出倾向
慢性,干燥
24.手足湿疹与手足癣的鉴别
手足湿疹
手足癣
好发部位
手、足背
掌趾或指间
皮损性质
多形性,易渗出,境界不清,分布多对称
深在性水疱,无红晕,领圈状脱屑,境界清楚,常单发
甲损害
甲病变少见
常伴甲增厚、污秽、脱落
真菌检查
阴性
阳性
25.特应性皮炎临床表现
①婴儿期:约60%患者于1岁以内发病,以出生2个月以后为多。初发皮损为颊面部瘙痒性红斑,继而在红斑基础上出现针尖大小的丘疹、丘疱疹、密集成片,皮损呈多形性,境界不清,搔抓、摩擦后很快形成糜烂、渗出和结痂等,皮损可迅速扩展至其他部位。病情时重时轻,某些食品或环境等因素可使病情加剧,可出现继发感染,一般在2岁以内逐渐好转。痊愈,部分患者病情迁延并发展为儿童期AD。
②儿童期:多在婴儿期AD缓解1~2年后发生并逐渐加重,少数自婴儿期延续发生。皮损累及四肢屈侧或伸侧,常限于肘窝、腘窝等处、其次为眼睑、颜面和颈部。皮损暗红色,渗出较婴儿期为轻,常伴抓痕等继发皮损,久之形成苔藓样变。此期瘙痒仍很剧烈,形成“瘙痒-搔抓-瘙痒”的恶性循环。
③青年成人期:指12岁以后青少年期及成人阶段的AD,可以从儿童期发展而来或直接发生。好发于肘窝、腘窝、四肢、躯干,某些患者掌趾部位明显。皮损常表现为局限性苔藓样变,有时可呈急性、亚急性湿疹样变,部分患者皮损表现为泛发性干燥丘疹。瘙痒剧烈,搔抓出现血痂、鳞屑及色素沉着等继发皮损。
26.急性荨麻疹的临床表现
起病常较急。患者常突然自觉皮肤瘙痒,很快于瘙痒部位出现大小不等的红色风团,呈圆形、椭圆形或不规则形,可孤立分布或扩大融合成片,皮肤表面凹凸不平,呈橘皮样外观,有时风团可呈苍白色。数分钟至数小时内水肿减轻,风团变为红斑并逐渐消失,不留痕迹,皮损持续时间一般不超过24小时,但新风团可此起彼伏,不断发生。病情严重者可伴有心慌、烦躁甚至血压降低等过敏姓性休克症状,胃肠道粘膜受累时可出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻等,累及喉头、支气管时可出现呼吸困难甚至窒息,感染引起者可出现寒战、高热、脉速等全身中毒症状。
27.急性荨麻疹首选镇静作用较轻的第二代H1受体拮抗剂治疗。维生素C及降钙素可降低血管通透性,与抗组胺药有协同作用;伴腹痛可给予解痉药物;脓毒血症或败血症引起者应立即使用抗生素控制感染,并处理感染病灶。病情严重、伴有休克、喉头水肿及呼吸困难者,应立即抢救。方法为:①0.1%肾上腺素0.5~1ml皮下注射或肌肉注射,必要时可重复使用,心脏病或高血压患者慎用;②糖皮质激素肌肉注射或静脉注射,可选用地塞米松、氢化可的松或甲基泼尼松龙等,但应避免长期使用;③支气管痉挛严重时可静脉注射氨茶碱;④喉头水肿呼吸受阻时可行气管切开,心跳呼吸骤停时应进行心肺复苏术。
28.药疹的分型
①固定型药疹
②荨麻疹型药疹
③麻疹型或猩红热型药疹
④湿疹型药疹
⑤紫癜型药疹
⑥多形红斑性药疹
⑦大疱性表皮松解型药疹
⑧剥脱性皮炎型或红皮病型药疹
⑨痤疮型药疹
⑩光感性药疹
?药物超敏反应综合征
29.药疹的治疗原则
药疹的治疗首先是停用致敏药物,包括可疑致敏药物,慎用结构相近似药物,多饮水或静脉输液加速药物的排出,尽快消除药物反应,防止和及时治疗并发症。
30.重型药疹的治疗
①及早、足量使用糖皮质激素
②防治继发感染
③加强支持疗法
④静脉注射人血丙种免疫球蛋白
⑤血浆置换
⑥加强护理及外用药物治疗
31.银屑病的分型
①寻常型银屑病
②关节病型银屑病
③红皮病型银屑病
④脓疱型银屑病
32.寻常型银屑病的临床表现:
①初起皮损为红色丘疹或斑丘疹,逐渐扩展成为境界清晰的红色斑块,可呈多种形态,上覆厚层银白色鳞屑,可出现蜡滴现象,薄膜现象,剥去薄膜可见点状出血。
②皮损可出现在全身各处,但以四肢伸侧和骶尾部最为常见,常呈对称性。不同部位的皮损也有所差异,面部皮损多为点滴状浸润性红斑,丘疹或脂溢性皮炎样改变;头皮皮损鳞屑较厚,常超出发际,头发成束状;腋下、乳房和腹股沟等皱褶处常由于多汗和摩擦,导致皮损鳞屑减少并可出现糜烂,渗出,裂隙;少数损害可发生在唇,颊黏膜和龟头等处,颊粘膜损害为灰白色环状斑,龟头损害为境界清楚的暗红色斑;甲受累多表现为“针顶状”凹陷。患者多自觉不同程度瘙痒。
33.寻常型银屑病根据病情发展分期
①进行期:旧皮损无消退,新皮损不断出现,皮损浸润炎症明显,周围可有红晕,鳞屑较厚,针刺、搔抓、手术等损伤可导致受损部位出现典型的银屑病皮损,称为同形反应或Kobner现象;
②静止期:皮损稳定,无新皮损出现,炎症较轻,鳞屑较多;
③退行期:皮肤缩小或变平,炎症基本消退,遗留色素减退或色素沉着斑。
34.系统性红斑狼疮的临床表现
发热、关节痛和面部蝶形红斑是本病最常见的早期症状,有时血液系统受累或肾炎也可称为本病的首发症状。
①关节肌肉:疼痛、肿胀、肌痛,肌无力不明显。
②皮肤黏膜:蝶形红斑;四肢远端和甲周、指趾末端紫红色斑疹、瘀点、血管炎样损害;额部发髻毛发干燥,参差不齐、细碎易断;DLE皮损;口、鼻黏膜溃疡。
③血液系统:白细胞减少、溶血性贫血、血小板减少。
④肾脏:肾炎和肾病综合征。
⑤心血管:心包炎,少量心包积液;心肌炎,心动过速、奔马律和心脏扩大,心电图出现低电压、ST段变化PR间期延长;冠状动脉炎、周围血管病变。
⑥呼吸系统:干性胸膜炎、胸腔积液;病程长患者可出现弥漫性间质性肺炎或肺间质纤维化,出现咳嗽、咳痰、呼吸困难影响肺通气,甚至导致呼吸衰竭。
⑦神经精神症状:精神症状:抑郁、少语甚至痴呆,亦可表现为躁狂、妄想、幻觉、精神错乱、神经系统:癫痫样发作、脑炎、轻度偏瘫、颅神经受累、脊髓和周围神经损害。
⑧消化道症状:恶心呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血,肝脏、胰腺受累出现相应病变。
⑨其他:口干、眼干、淋巴结肿大、眼底中心血管周围絮状白斑、视盘水肿。
35.SLE的诊断标准
蝶形红斑、盘状红斑、光敏感、口腔溃疡、非侵袭性关节炎、浆膜炎、肾脏损害、神经病变、血液学异常、免疫学异常、ANA阳性。11项中具备4项或4项以上即可诊断。
36.皮肌炎的诊断
①典型皮损
②对称性四肢近端肌群和颈部肌无力
③血清肌酶升高
④肌电图为肌源性损害
⑤肌肉活检符合肌炎病理改变
确诊为皮肌炎需具有上述3~4项标准加上典型皮损,确诊为多发性肌炎需4项标准无皮损。
37.天疱疮临床表现
①寻常型天疱疮:好发于口腔、胸、背、头部,严重者可泛发全身。典型皮损为外观正常皮肤上发生水疱或大疱,或在红斑基础上出现大疱,疱壁薄,尼氏征阳性,易破溃形成糜烂面,渗液较多,可结痂,继发感染则伴有臭味。
②增殖型天疱疮:好发于腋窝、乳房下、腹股沟、外阴、肛门周围、鼻唇沟及四肢等部位。皮损最初为薄壁水疱,尼氏征阳性,破溃后在糜烂面上出现乳头状肉芽增殖;褶皱部位易继发细菌及真菌感染,常有臭味;陈旧的皮损表面略干燥,呈乳头瘤状。
③落叶型天疱疮:好发于头面部及胸背上部。水疱常发生于红斑基础上,尼氏征阳性,疱壁更薄,更易破裂,在表浅糜烂面上覆有黄褐色、油腻性痂和鳞屑,如落叶状,痂下分泌物被细菌分解可产生臭味。
④红斑型天疱疮:好发于头面、躯干上部与上肢等暴露或皮脂腺丰富部位。皮损除有天疱疮常见的糜烂、结痂与水疱外,更多见的是红斑鳞屑性损害,伴有角化过度,面部皮肤呈蝶形分布。
⑤特殊类型天疱疮:副肿瘤性天疱疮、药物性天疱疮、IgA型天疱疮、疱疹样天疱疮。
38.天疱疮的药物治疗
①糖皮质激素:首选
②其他免疫抑制剂
③静脉注入人血丙种免疫球蛋白
39.棘层松懈征又称尼氏征,是某些皮肤发生棘层松懈时的触诊表现,可有四种表现:
①手指推压水疱一侧,水疱沿推压方向移动
②手指倾轧疱顶,疱液向四周移动
③稍用力在外观正常皮肤上推擦,表皮即剥离
④牵扯已破损的水疱壁时,可见水疱周边的外观正常皮肤一同剥离
40.过敏性紫癜分型
①单纯型过敏性紫癜
②关节型过敏性紫癜
③腹型过敏性紫癜
④肾型过敏性紫癜
⑤混合型过敏性紫癜
41.性传播疾病举例
淋病、梅毒、尖锐湿疣、非淋菌性尿道炎、生殖器疱疹、软下疳、性病性淋巴肉芽肿、艾滋病、腹股沟肉芽肿、生殖器念珠菌病、阴道毛滴虫病、细菌性阴道病、阴蚤病、疥疮、传染性软疣。
42.二期梅毒临床表现
①皮肤黏膜损害:梅毒疹、扁平湿疣、梅毒性脱发、黏膜损害
②骨关节损害:骨膜炎、关节炎、骨炎、骨髓炎、腱鞘炎、滑囊炎。
③眼损害:虹膜炎、虹膜睫状体炎、脉络膜炎、视网膜炎、视神经炎、角膜炎、基质性角膜炎、葡萄膜炎。
④神经损害:无症状神经梅毒、梅毒性脑膜炎、脑血管梅毒。
⑤多发性硬化性淋巴结炎
⑥内脏梅毒
43.梅毒的药物治疗
①首选青霉素
②头孢曲松钠
③四环素类和大环内酯类
44淋病的临床表现
①男性急性淋病:早期症状有尿频、尿急、尿痛,很快出现尿道口红肿,有稀薄脓液流出,24小时后病情加重,分泌物为黄色脓性,且量增多。可有尿道刺激症状,有时可伴发腹股沟淋巴炎。包皮过长者可引起包皮炎、包皮龟头炎或并发嵌顿性包茎;后尿道受累时可出现终末血尿、血精、会阴部轻度肿胀等,夜间常有阴经痛性勃起。一般全身症状较轻,少数可有发热、全身不适、食欲缺乏等。
②女性急性淋病:好发于宫颈、尿道。淋菌性宫颈炎的分泌物初为黏液性,后转为脓性,体检可见宫颈口红肿、触痛、脓性分泌物;淋菌性尿道炎、尿道旁腺炎表现为尿道口红肿、有压痛及脓性分泌物,主要症状有尿频、尿急、尿痛,体检可见尿道口潮红、粘膜水肿、尿道口脓性分泌物,挤压尿道旁腺可有脓液渗出;淋菌性前庭大腺炎表现为单侧前庭大腺红肿、疼痛,严重时形成脓肿,可有全身症状。
③淋菌性肛门直肠炎:轻者仅有肛门瘙痒、烧灼感,排出粘液和脓性分泌物,重者有里急后重,可排出大量脓性和血性分泌物。
④淋菌性咽炎:表现为急性咽炎或急性扁桃体炎,偶伴发热和颈淋巴结肿大,有咽干、咽痛和吞咽痛等表现。
⑤淋菌性结膜炎:表现为眼结膜充血水肿,脓性分泌物较多,体检可见角膜呈云雾状,严重时角膜发生溃疡,引起穿孔,甚至导致失明。
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