李冠杰讲康平本伤寒论之第一百零六条 [复制链接]

《康平本》在“其人如狂”后，“血自下者愈”，是旁注内容，《宋本》将旁注内容篡入正文是这样的，“其人如狂，血自下，下者愈”，非常明显《宋本》为了使句子通顺，所做的修改，这个几乎毫无疑问。另外条文当中的“小腹”，在《宋本》是“少腹”，这两个字相通的，没有质的区别。

下边我们解读一下：

“太阳病不解”，本来就是太阳病，为什么太阳病不解啊？是因为治过，或者失治，或者误治，太阳病还没有解除。之所以不解是在提示下边的疾病，可能由太阳病不解发展而来，有这方面的意思。

那么“热结膀胱”，这是古人对桃核承气汤证做的一个病理解释。如果我们现在理解的话，就应该理解成“热结于少腹”。这个“膀胱”说得不太确切，因为这个方证绝无膀胱的症状，没有膀胱的病变，所以这个“热结膀胱”指的就是少腹的意思。但是这个地方使后世理解经方理论出现了很多偏差。这说了膀胱，前边说“太阳病不解”，差不多是除了胡希恕以外吧，其他的注家都把它注成“随经入腑”。就是说外邪随经入腑，从足太阳膀胱经进入膀胱了。实际上这种说法是不对的，这不符合经方理论。

“其人如狂”，这个“狂”是指的精神躁狂失常的病症。那么“其人如狂”的意思，就是说患者发生了如同狂躁失常的这种精神病。病人为什么会出现精神方面的一些问题呢？不外乎两个方面：其一就是里热严重，我们从治疗方剂当中可以明显地看出来，方剂当中有一个完整的调胃承气汤方，所以这儿的“其人如狂”就包括了调胃承气汤中的胃气不和谵语的这个因素存在，也就是说里热严重，这是一个因素；第二个因素是瘀血，坏死以后的血液成分不参加血液循环，它停留在某一个地方，就会发生变质，变了质以后会产生一些氨，这些氨随着新鲜血液流遍全身，影响最大的就是人精神方面的问题。我们从经方里边也能看出来，凡是有瘀血证“轻则喜忘、重则其人如狂”，说胡话这一类的精神方面的症状。你看古人总结的这个，就是从临床中来的嘛，也非常贴切。

旁注我们先放一放，按着正文往下学。“血自下”，就是指的便血，或者妇科有下血的症状。这个症状并不是特别得多见，不一定。从临床统计资料来看，有下血，甚至衄血这一类的情况，但是出现的几率并不高。那么在这个条文里边把它强调得这么高是什么意思啊？重在强调这个方证有血证的存在，重在强调有血证。

下边“其外不解者、尚未可攻、当先解其外”，是论述的治疗的方法，或者叫治疗原则。但是这儿呢，有一个问题，从药物的组成上来说，祛瘀血的药就一味桃仁，恐怕里热是一个主要矛盾。里热证和表证同时存在的时候，治疗原则就是先治表证，后治里热，这个地方就符合这个原则；但是如果是纯血证，那就例外了，当血证和表证同时存在，治疗上先下血，因为瘀血是主要矛盾。这是临床当中我们应当知道的常识。这儿告诉我们如果有桃核承气汤证，同时又有表证，应该先解表。

但是，桃核承气汤证是一种挺严重的精神病，又有发热，有点恶寒，他有表证，在这种情况下，解表的方法一定要辨证非常准确，而且服一次即得。为什么？人疯着呢。大家想想这是一个很急迫的病，甚至你都没有机会去辨别他有没有表证。但是有这么一个原则，如果临床当中发现真有表证的话，你可以剂量稍微大一点，辨证准确一点，一付即得。就可以用这个方剂治疗了。

“外解已，但小腹急结者，乃可攻之”，服了解表药，表证的症状消失了，然后再针对“其人如狂”、“小腹急结”这样的情况治疗。方剂就是桃核承气汤。这个“小腹急结”，按照标准的解释：少腹部或痛或胀，急迫、拘急，痛苦不可名状的这么一种病。实际上我们在临床当中，做个腹诊就比较明确了，你去按按他的小肚子，肯定会拒按的。这个时候腹诊就显得比较重要了。

回过头来我们再看一看旁注“血自下者愈”。意思就是“热结膀胱，其人如狂”这一类的疾病，出现下血的情况的话，就可以自愈了。大家仔细分析下，前边有“血自下”，原文里边绝无可以自愈的意思，根本就没有这个意思。我们客观地说，既然作者往里边加这样的旁注，恐怕他在临床当中可能有过这一类的经验，所以我们还是存疑，但是跟这个条文的意思绝对相背的。而且，在临床统计资料里边有月经量多，尿血，衄血，黑便，有这样的症状存在，但是，病还没好啊，所以还要用桃核承气汤治。那怎么叫“血自下者愈”呢？所以说这个旁注是值得分析研究的，咱们存疑吧。

学习这个条文，重点上应该弄通这几个基本问题：第一，桃核承气汤证可能由表证发展而来。其二，当确认这个方证同时又伴有表证的时候，应该先解表，然后再治桃核承气汤证。第三，按着经方理论的常识，如果没有经过表证阶段，直接发生这个方证，用这个方剂一样治疗。第四，如果我们结合临床的话，这个条文里边所论述的这些症状，都是这个方证一些典型的症状，实际上在临床当中，病人还会有若干的里实热或者瘀血证的一些脉象，舌象。

桃核承气汤证的病理：阳性里实热证合并瘀血证。

下边我们做个小结：本来是太阳病，没有解除，患者又发生了热与血结于少腹的病证，病人表现为如狂，血自下，如果此时表证仍未愈的话，不能先治疗热结的病证，应该先根据症状的反应以适当的方剂来解除表证，当表证解除后，患者仅表现为少腹急结等症状的，宜用桃核承气汤治疗。

下边我们再看看方解，桃核承气汤有五味药组成，有桃仁、大黄、桂枝、甘草、芒硝。实际上就是调胃承气汤加桂枝和桃仁。调胃承气汤去热的力量大于去实的力量，因为里热而造成的胡言乱语、谵语的症状，就是调胃承气汤治疗范畴。桃仁是寒热倾向不很明显的一味祛瘀血的药，有破血行淤，润燥滑肠的功能。

我在上学的时候，文革后期那个年代，有一个事对我印象挺深，有一本很旧的小册子上说过一个事儿。有一个还没有结婚的姑娘，得了神经病了，还是跟感情有关的相思病，精神失控没有人能管得了她，疯疯癫癫的。有一次自己爬到一颗很大的桃树上去了，恰恰是桃树开花的季节，她就没命地摘桃花吃，开始人没管她，她总在吃，人们怕糟蹋树，就把她弄下来了，后来就大睡了一场，病好了。这个事的可信度我们不敢说，但是，大家想想跟这里有相通的地方，桃花和桃仁都是一个植物上的，恐怕性味上有相似的地方。

这个方后注里边有两点咱们需要注意下，一个是芒硝需要分冲，药液熬好了以后把芒硝再加进去，稍微再加加热；另外要求饭前服，有些下瘀血的药有这样的要求，桂枝茯苓丸也是这样的要求。

下边再看一看方证：

症状：小腹疼痛、便秘、神昏谵语如狂、小腹硬痛拒按、发热、小便短赤、心烦、口渴、月经量多有块色暗、面色晦暗、腰疼痛、血尿、小便难、面红目赤、头晕、头疼、胸闷痛、少寐、口燥咽干、少食、呕吐、步履困难、心悸、下肢冷麻、衄血、肩背痛、便黑。

舌质：红舌、有瘀点或瘀斑、舌紫暗、酱舌、舌淡、舌黑、舌青、舌胖、裂纹舌。从舌象也能看出来，这么典型的瘀血证，这么热的病，还有淡舌的情况。所以，任何一个证都不能作为确定方剂唯一的依据。

舌苔：黄苔、白苔、腻苔、苔干燥、薄苔、厚苔、灰苔、黑苔、少苔、有芒刺。

脉象：沉脉、数脉、弦脉、涩脉、滑脉（大家看，一个是涩脉，一个是滑脉，这恰恰是两个相反地脉象，有瘀血有可能呈现涩脉，有热则可能出现滑脉）、细脉、实脉、紧脉，还有洪脉、大脉、濡脉、迟脉、伏脉、缓脉、弱脉、浮脉、结脉、散脉、兼脉。

那么这些数据啊，大家都不能当做耳旁风听完就得，大家得动脑子想，这是临床资料，这就是临床实践，所有的理论都得跟它接轨。如果说接轨，桃核承气汤证出现了这么多的脉象，我们应该怎么来对待这个脉象？脉象跟其他的证是一样的，脉象有自己的客观性，不受病人主诉的影响，这是医者的一个感觉，所以具有客观性。但是，没有一个某个方证里边必见什么脉象，甚至哪一种脉象是个绝对多数，你都很难把它确定下来。所以说呢，客观地对待脉象的话，脉象和其他的证一样，都是我们用方谴药的一个依据，都是依据之一，但是也不能作为唯一的依据，都要四诊合参。

桃核承气汤的现代应用：

急性肠梗阻、急性坏死性结肠炎、急性坏死性肠炎、急性肠炎、直肠溃疡、胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎、痢疾、暴发性痢疾、麻痹性肠梗阻、胃柿石、机械性肠梗阻、消化性溃疡、急慢性肝炎、肝昏迷、急慢性胆囊炎、胰腺炎、急性胰腺炎、肠道寄生虫病、高血压、动脉硬化、精神分裂症、脑挫伤、反应性精神病、流行性出血热、脑血管意外、脑震荡后遗症、多发性脑梗塞、癫痫、癔病、反应性精神病、三叉神经痛、月经不调、闭经、子宫内膜炎、子宫肌瘤、输卵管结核、不孕症、痛经、人工流产、胎盘残留、子宫肌瘤、盆腔炎、产后阴道血肿、卵巢囊肿伴盆腔静脉瘀血综合征、子宫脱垂、附件炎、更年期综合征、习惯性流产、产后感染、胎死腹中、糖尿病、神经衰弱、脑膜炎、森林脑炎、胸腰椎压缩性骨折、增生性脊椎炎、肺心病、心肌梗死、肺炎、尿道炎、慢性肾炎、急性肾小球肾炎、泌尿系统结石、前列腺炎、慢性肾功能不全、肾炎尿毒症、特发性尿血、慢性肾盂肾炎、慢性肾功能衰竭、尿潴留、运动性血红蛋白尿、急性间歇性卟淋病、尿路结石、内痔嵌顿、膀胱肿瘤、眼外伤、结膜炎、麦粒肿、视网膜炎、角膜炎、白内障、湿疹、荨麻疹、冻伤、血小板减少性紫癜、过敏性紫癜、骨质增生、关节炎、外伤、风湿病、结核。

前两天我跟大家说的那个神经病的病人，十来天呢，她丈夫每天都给我打一个电话，她现在就跟好人没有什么区别，但是药还在吃。稍微有一点口苦，出现了嗜睡的症状，这样她就恢复得快了。她现在手头上给她有三种药，一种是大柴胡汤合上桃核承气汤，因为她有口苦，有明显的柴胡证，她最初是吃桃核承气汤好了的，后来呢，她能来诊的时候，根据她的脉象，口苦，往来寒热的情况，就给她大柴胡汤，因为她有里实的情况，就给她合上桃核承气汤，吃了以后就很快就接近常人了。因为她体质比较弱，逐渐地实证不那么明显了，我又给她柴胡加龙骨牡蛎汤，这个时候柴胡加龙骨牡蛎汤和大柴胡汤合桃核承气汤，是不断地在变化比例，根据她那个情况不断地在变化。第三个方剂是什么呢？她有肌肉跳动，有点像帕金森综合症一样，那个抖啊，现在她神经病好了以后，她那个病又发作了，我就给她防已茯苓汤合上当归芍药散，她既有水又有贫血的情况，实际上她现在既有血证的实证，又有血证的虚证。那脸色黄黄的，你扒开下眼睑看看，那里边都几乎看不到血丝。这样呢，她的肌肉跳动的症状也基本上就痊愈了吧，基本上就是所有的症状差不多快好了。

还有一个患脑瘤的，他还是转移性脑瘤，就是癌证。他那几天也是热得历害，就喘出气来都特热，再加上他大便也不通，我给他也是桃核承气汤。他是单纯的桃核承气汤，神经病好了，那个病也稳定了，大便也通了，身上也轻松多了，头也基本不痛了。

那么通过桃核承气汤这个方证，我们来看看，在单个的方证之上，还应该有一个什么样的辨证体系？这个辨证体系来龙去脉是怎么回事？这个桃核承气汤证，有里证、有实证、有热证、有阳性证，在六经，八纲里边都有相应的内容。但是瘀血证，这两个辨证体系里边都没有。但是这个血证呢，却是一个非常重要的辨证因素，如果不包括的话，这个辨证体系应该是不完整的。我们从桃核承气汤应该能看出这么一个问题出来。

再具体的分析一下，先看看六经辨证。经方理论里边的这个所谓的六经辨证，实际上是后世医家命名的。咱们看《康平本》就看得非常清楚了，它就是辨太阳病，辨阳明病，辨少阳病，人就是六大类疾病。它的实质就是将常见疾病的症状反应，按照这些症状之间反应内在的一些规律，划分成了三阴三阳这么六大类的疾病类型。这就是所谓六经辨证的实质，人家是这个东西。大家看啊，经方的书里边，条文里边有很多提到寒热、虚实，包括血证、水证都提到过。那么这说明什么？说明这个三阴三阳就是经方辨证体系里边的一个基础部分，应该是比较重要的，这是肯定的，因为它作为题目提出来了。它是一个基础部分，但是它不是全部，它不能涵盖寒热，虚实，水证，血证。里边实际上不包括，人家也没想让它包括，条文里边都有了。实际上古人是把症状分为六大类的疾病，把六大类疾病当作主线，来论述经方理论整个辨证体系，人家是这么一种情况。实际上就是说当作提纲，或者当作框架来论述的。其他的辨证要素呢，都隐含在条文里头了。如果能这么理解的话，你就会发现，实际上六经辨证，就是后世医家在对经方理论还没有完全弄懂的情况下，做的一个机械的片面的总结。再加上王叔和把辨太阳病一下又弄成脉证并治了，就弄得更叫人难以见它的原意了。人家原书压根就没有这意思。那么我们进一步地再去分析，回到胡老的那个基本观点上，从这个角度看经方里边的三阴三阳的话，就跟《内经》里边的三阴三阳形成了鲜明的对照，它对的不是一体的东西。《内经》是用三阴三阳的方法对人体的经络进行分类，而《伤寒》同样也是用这个方法，但是分类的对象却是人体患病以后，表现出来的症状反应。所以两者方法相同，研究的对象不同，这一点非常重要。

下面咱们再看看八纲辨证，实际是后世医家在长期的临床实践和理论研究的基础上，总结出来的一个辨证体系。这里即包括了表里，就等于有了半表半里了，同时也有阴阳、寒热、虚实这样的疾病性质的辨证要素。实际上说透了，还是针对着六经辨证，六经里边不包括这套东西，那么经过总结，看着是起一个补充。实际上大家在相当的一段时间，一个范围里边，就认为这是高于六经辨证的，特别是时方的医家特别推崇它。但是，八纲辨证里边也不能涵盖水证、血证这样的辨证要素，也不是一个完整的辨证体系。把这两个主要的辨证体系具体地分析一下，实际上都不是完整的，都存在着相当大的一部分缺陷。比如水证：像五苓散证，真武汤证，猪苓汤证，泽泻汤证、猪苓散证这一类的方证，真武汤证还有一个它是个阴证。猪苓汤、五苓散、猪苓散、泽泻汤就是纯水证，你别的靠不上。透过这些方证，你再去看看那两个辨证体系，都成问题了，都不够全。还有血证，比如胶艾汤，桂枝茯苓丸这一类的方证，在六经辨证也好八纲辨证也好，这里边都很难把它概括进去。还有气证，这个气证就是指的那种患病以后，有明显的气体滞留或者气体上逆的这一类的，比如旋覆代赭汤证，橘枳姜汤证，厚朴生姜半夏甘草人参汤证，这一类的都是明显的有气证，也确确实实有它自己的一个特征。在这两个辨证体系里边都没有。这个对经方辨证体系来说，这是很重要的一个事儿。

所以我们从原则上说，一个辨证体系首先对这个理论体系及以内的所有的方证，应该有全面的概括和科学分类。它得满足这个基本要求。而且它的辨证要素包括绝大多数的方证的内容。更重要的一点，这个辨证体系还要能跟临床实践相吻合。而且反映的也是疾病的本质。

在这一方面探索的人很多，真正有突破的人不多。胡老在这方面做了大量的探索，后来他专门写过一个论文《论食、水、瘀血致病》。这是胡老生前的手稿了，他收集了很多方证条文。证明宿食、停饮和瘀血，也是致病的非常重要的因素。实际上，胡老就已经研究得很深入了，但是胡老不想自己另外搞一个辨证体系，他连书都不出，他比较低调，也比较严谨。到了晚年，他自己也觉得有一些东西应该留下来了，不然确实在这方面有些损失。胡老这篇文章不能小看。他实际上就是等于在说六经、八钢辨证都不是完整的，要完整的话，这一块就没有必要，实际上就是这个意思。

我们如果客观地来看的话，并不是我们现在临床辨证当中和我们中医的理论里边，还有多少辨证要素没有总结出来，不是。相反的，倒是总结出来的辨证内容过多，过杂，以至于鱼龙混杂。没有形成一套真正的完整的科学的辨证体系。而整个的辨证体系把这些东西都蕴含在《伤寒论》《金匮要略》里边。人家其实都有啊。像血证，水证，包括气证，其实都有的，只是古人没有明确出来。从这一点上八纲还是个突破，把阴阳、寒热、虚实明确出来了。

我们再回过头来看看，看看这个经方理论涉及到的辨证要素是不是可以这么归纳总结一下。经方的辨证要素：有表证、有里证、有半表半里证、有水证、有血证、有气证；有阴证、有阳证、有寒证、有热证，有虚证、有实证。关键的问题是要把他们系统化，把他们内在的规律和关系要明确出来，只有这样才能形成一个体系。那么我们具体地看一下，这些辨证要素，带有类同的性质，用来界定疾病的属性：比如表证对应的是麻黄汤，桂枝汤这一类的方剂；里证对应的是承气汤、理中汤、白虎汤这一类的方剂；半表半里证对应的就是柴胡剂这类的；水证对应的是五苓散、真武汤、泽泻汤之类的；血证对应的是胶艾汤，当归芍药散，桂枝茯苓丸；气证对应的是橘枳姜汤，厚朴半夏生姜人参汤。他都有实实在在的方证对应，而且这些方证各自都有同一属性，我们把这些带有属性的辨证要素，称作疾病的类型。但是有了疾病的类型之后，还要进一步界定疾病性质，这样才能确诊疾病。而阴阳、寒热、虚实这些要素就是来界定上述各种类型疾病发生了什么性质的病变。

比如麻黄汤证，就是表证当中阳性的实证；而桂枝汤证就是表证当中阳性的虚证；桂枝加附子汤就是表证当中阴性的虚证等等。

这样，我们就把这些辨证要点分成了两大类：一类是疾病类型，另一类是疾病性质。我们再来看一看今天学习的这个方剂，桃核承气汤的病理是什么？它的病理是阳性的里实热证合并瘀血证。有里证、有血证，里证又是阳性的里实证和里热证，瘀血证是血证里面的实证。这就是桃核承气汤证涉及到的辨证要素及辨证要素之间的关系。那么这样呢，临床当中病人所患的疾病，可能是各种各样类型的，可能是表证，可能是里证，也可能是半表半里证，可能是水证，也可能是血证。不管是哪一种类型的疾病，这种类型的疾病又可能出现各种性质的变化，可能是阳证也可能是阴证，就形成了一个非常庞大的复杂的疾病的交错关系。这一套关系，恰恰就反应了疾病的实质，这就是疾病的本质，也就是经方理论对疾病的诠释。

如果我们再进一步深入地研究的话，你还会发现这些辨证要素之间，还存在着更具体的一些关系。我在这儿说一下疾病性质的要素，这一类的要素之间存在着一个特殊的定向的从属关系。胡老曾有论述，就是“虚实无常，寒热有常”。

单纯说虚实，虚为阴，实为阳。当虚实与寒热同时存在的时候，虚实随寒热的属性而变化。比如虚证和寒证同时出现的话，虚就为阴，但是虚证和热证同时出现的话，就成了虚热证，虚热证整体就是阳性病。虚证就随着热证属阳了，本来是个阴性证但是它属阳了。

咱们再看看寒热，单纯说寒热证的时候，热证是属阳，寒证就是属阴。当寒热与阴阳同时出现的时候，那么寒热的性质也会随着阴阳的变化而变化。比如热证与阴性证同时出现的时候，热证就随着阴性证属阴性了，比如肾气丸证，肾气丸证有热证，它大量的用生地，实际上是一个虚热证。但是这个证一旦出现在阴证里面，整个肾气丸因为里面有附子，实际上是一个阴性证，临床当中凡是用肾气丸的人机能明显有沉衰的，那么这个热也随了整体，是个阴性证，这个热性也随着阴性证改变自己的属性。你看竹叶汤，竹叶汤也是，本身有表证又有里热，但是人体机能沉衰已经陷于阴证了，整个方证也是对的一个阴性证，这个热也属阴了。

还有一个问题前面跟大家说过，恐怕有这样认识问题的，不是很多。就是表证的寒热，对疾病性质没有质的影响。比如麻黄汤证与桂枝汤证都有表热的存在，而且都没有里热；一有里热性质就变了，麻黄汤一旦有了里热，就成了麻杏石甘汤证了，或者是大青龙汤证了，那就不是这个方证了。

因为没有里热，所以治疗方剂当中几乎全是温药，没有寒性药。像理中汤、四逆汤，他们在临床当中常常表现为表寒，像四肢厥逆。但有的时候也会表现为发热，表热证。但是，这种发热对疾病的治疗毫无影响。所以体表发热，只是人体在抗御疾病过程中一种特殊的症状反应，不反映疾病的实质。所以我就用一句通俗的话说，表证无寒热。

大家可能会说，温病里边的风热感冒。风热感冒实际上是既有表证又有里热，或者是半表半里证，都这样。像舌苔黄、口干，经方里边这不是典型的里热症状吗？

我弄了这么一套东西，我叫做病理辨证，因为这些要素都是人体病理变化的总结，这就是经方的病理辨证。用不着六（经）用不着八（纲）。我弄的这一套，我为什么敢拿出来，给大家全盘托出，是因为我在临床中，用纯经方治病。不管什么病，小到感冒，大到癌证，全都是用经方来治疗，而且有效率能在百分之八九十。有了这一套辨证体系以后，临床当中感觉自己的疗效有了质的飞跃，甚至包括自己的感觉，基本杜绝用错了药的问题。只要把这一套体系掌握好了，即使辨证的功夫不太到家，也不至于出现大的医疗事故，因为方向是对的。

这是咱们借着这个条文，跟大家说一说经方的辩证体系。有一些就等于是我总结了胡老想说没说出的内容。