来源：中国保险报网
□王小韦
近日，一篇标题为《男子伪造车祸坠河假象骗保，其妻以为丈夫身亡携子自杀》（下文称“案例一”）赫然入目，出于研究风险和保险的职业习惯，浏览完新闻，引发笔者对提升意外伤害保险经营能力的思考。通过规范意外伤害保险经营行为，减少因意外伤害保险保费和保险金额杠杆性诱发的人为制造的意外事故。
根据报道记录的基本案情：骗保者何某（年出生）为汽车租赁公司员工，欠下十余万网络赌债。年9月7日购买了保险金额为万元的意外伤害保险，9月19日驾驶借用车辆坠入河中。其妻（年出生）以为丈夫坠河身亡，携带时年3岁、5岁的儿女自杀。10月12日，何某投案自首，警方以涉嫌故意毁坏财物罪和保险诈骗将其刑事拘留。
意外伤害保险作为一种保险产品，初衷在于化解和分散由于意外而导致的风险事故的财务损失，在保险经营实务和社会生活中发挥了积极的作为。但是，通过对利用意外伤害保险进行保险欺诈案件的分析，对于保险行业提升意外伤害保险经营能力还是存在一定的空间。结合上述案件和先前研究的典型性意外伤害保险骗保案件，针对改进意外伤害保险经营主题，笔者提出以下建议：
一是加强理论研究，科学界定责任范围
根据现行的意外伤害保险理论和保险条款，属于意外伤害保险责任范围内的意外需要同时具有以下四个特征：一是外来性；二是突发性；三是非本意；四是非疾病性。本文案例一事故显然是保险诈骗人何某蓄意策划，非自身疾病造成的驾车坠河事故。在保险实务中，发现意外伤害保险诈骗案件很多与车祸相关，例如年5月发生在江苏某地的杀妻骗保案件（下文称“案例二”）。这些诈骗案件选择诈骗的险种是意外伤害保险，作案手段上是真的杀害了被保险人而伪造溺水的事故现场假象。
建议加强意外伤害保险理论研究，进一步细化保险责任和除外保险责任；启动研究交通事故（车祸）脱离意外伤害保险责任课题，因为交通事故（车祸）基本上均存在驾驶人违反交通法律、法规或者规范性文件的情形。实现分离后，既能够引导驾驶人员遵守交通法规、减少交通事故，又可以大幅度减少使用制造交通事故（车祸）手段进行意外伤害保险诈骗，还可以减少车险诈骗，为打击保险欺诈奠定基础工作。因为车险欺诈案件中，保险欺诈者实施诈骗的就在于虚高的车辆价格与实际价格的差额和意外伤害保险的高杠杆性。
二是加强系统管理，实现行业信息共享
理论上讲，保险行业是一个专门经营风险的行业，在保险公司组织下，具有相同风险的社会成员共同出资共建的“风险资金池”，实现保险公司与风险标的物之间的对称性是保险行业需要克服的薄弱环节和亟待加强的短板。针对当前保险经营信息化建设正存在的短板，笔者建议加强保险经营和监管信息系统建设，实现在保险公司支公司以上的经营机构中，按照投保人、被保险人和受益人可以查询到所有保险的承保、理赔信息。在本文上述两个保险欺诈案例中，都存在精心策划保险欺诈投保人欠有赌债，购买保险时间和出险时间间隔非常短暂，制造溺水事故的假象等惊人类似的特征。借助保险行业共享的信息系统，保险公司在销售意外伤害保险过程中，能够实时查询到投保人在不同保险公司购买意外伤害保险的全部信息，进而通过系统对意外伤害保险进行全面梳理，对保险消费情况按照风险高低进行分类管理。
三是加强流程管理，科学实施风险评估
意外伤害保险费率是按照一定的数据、案例测算出来的，商业保险机构遵循意外伤害保险经营规则，可以实现股东、从业人员、保险消费者各方经济利益的多赢，实现一定的社会效益。反之，保险欺诈案件的非正常存在甚至上升，非但不能实现经营意外伤害保险险种的初衷，从一定程度上暴露出该险种经营中存在的短板或者瑕疵。
加强保险流程管理，建议做好以下工作：1.增加对投保人进行投保能力风险评估，首先要了解到投保人、被保险人的真实职业，评估其风险状况和保费支付之间的匹配性；2.借助保险行业共享的信息系统，对筛选出高危保险消费者进行风险教育和风险跟踪，定期了解其风险变化规律。从大量的保险纠纷案例看，直到进入保险讼诉阶段，保险公司才启动对其风险状况进行调查，才辩称投保过程中没有如实告知风险状况等。
上述案例一反映的保险欺诈案件，从报道和警方通报信息看，的确非常令人扼腕叹息。而作为保险行业的研究人员和广大从业人员，通过加强和改善保险经营理论、制度、系统和日常管理，减少不适格的保险消费者就会遏制保险欺诈行为，就会打消不适格的社会成员利用保险机制进行诈骗的念头，有利于更好地满足人民群众对保险的有效需求，更好地满足人民群众对美好生活的向往。
