保险是对未来风险管理的一种手段,在未来风险发生时,通过保险理赔来弥补所造成的损害。在人身保险合同中,保险公司经常会以保险事故发生在等待期内为由进行拒赔。保险公司的拒赔理由是否合法呢?
老王是一个风险意识很强的人,经常支持小王购买人身保险。小王现为小学学生,年9月小王通过学校向某保险公司投保学生儿童定期寿险(A款)、附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款和附加学生儿童住院费用补偿医疗保险A款,约定有效日期为年9月12日至年9月11日。
小王于年12月10医院住院16天进行治疗,花费医疗费15万元元,新型农村合作医疗参合人员住院补偿报销医疗费1万元。小王说90天《中华人民共和国保险法》第17条第2款规定:对保险合同中免除保险人责任的条款,订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力,现在某保险公司未能提供证据证明其在订立合同时对等待期及免赔比例的的说法是不正确的。故某保险公司应当在保险限额内赔付小王医疗费14万元。
保险公司辩称:一、保险事故发生在保单生效日起90天的免责区(或称免责期)内,不属于保险赔付范围,根据合同及保险利益条款的约定;二、被上诉人及上诉人在保险合同中约定了免赔额及赔付比例,在赔付中应当扣除相应的非医保用药费用。
双方对小王投有定期寿险(A款)、附加学生儿童意外伤害费用补偿医疗保险A款和附加学生儿童住院费用补偿医疗保险A款,均无异议。根据《中华人民共和国保险法》第17条第2款规定:对保险合同中免除保险人责任的条款,订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示,并对该条款的内容以书面或口头形式向投保人做出明确说明,未作提示或者明确说明的,该条款不产生效力,现在某保险公司未能提供证据证明其在订立合同时等待期和免赔比例对小王已作提示或者明确说明的义务。故某保险公司关于等待期及免赔比例的的说法是不正确的。因此,某保险公司应当在保险限额内赔付小王医疗费14万元。