北京市中科医院 http://m.39.net/pf/bdfyy/zjft/周二上午，我在“淋巴结肿大”专病门诊看诊，照例要接待各路患者，倾听他们五花八门的故事：
——你这个淋巴结很小，而且这一年多都没什么变化，血指标也正常，不用担心。
——可是我真的很难受！就是从这个淋巴结肿大开始才有的！没力气没精神，吃不下睡不好。
——这些不舒服跟这个小淋巴关系不大，不用太担心。
——可是我消化也不好……
——根据你这个初步检查结果，需要做个穿刺。
——您就给我开盒药吧。我就请了半天假，下午公司还要开会。
——你这个淋巴结看上去有问题的，穿刺是必须的，之后可能还要……
——我没啥不舒服，就体检发现的。本来都不想专门看的……要不我自己吃点头孢吧。
——……
——医生我这里淋巴结肿大，我是不是得癌症了，我还年轻啊！
——哪里？
——这里，就这里！对！
——……你摸到的是甲状软骨，是正常结构，不要乱想。
其实也怪不得患者，淋巴结肿大可轻可重，轻的可以自行消退，重的可以是肿瘤转移，病人难免会有各种预判。“医生你好”，这时进来一个约摸60岁左右的男性，手摸着脖颈侧面，另一只手拿着一个拉链袋，里面估计是外院的就诊资料。直觉告诉我，这个病人应该是真的需要我们帮助的那一类。病人老李，六十多岁，是个退休工人。“医生啊，我3个礼拜前摸到这边有东西。医院看过几次，穿刺也做过了，那边医生说不要紧的。但是后来发烧了，医院看看。”我翻开他外院的资料：做过穿刺，但是是细针穿刺，也就是只能取到些细胞，做了涂了片，但只看到是一些炎症细胞；2周前开始发烧，最高38.7℃，外面用过抗细菌的“头孢”、和抗病毒的“更昔洛韦”，但是都没什么效果；患者的淋巴结比较大，直接看他脖子就能看到有包块突出来。这个人不像普通炎症那么简单，是个“准”疑难杂症。这人同我们大多数患者一样，医院就诊多次而没有明确，希望我们这里能成为他们悬而未决的疾病的最后一站。“你这情况要住院重新检查的。”“好的”他很快地回答，看来是有备而来。入院之后，我们安排了头颈部核磁共振检查。片子上显示，患者脖子和后脑勺下方有好几个肿大的淋巴结，最大的一个在脖子上，里面大有文章：实质性的炎症当中，分隔出了“两室一厅”，每个“房间”都是一包脓肿。淋巴结是引流所在区域的淋巴液的结构，当这个区域发生病变时，最常见的比如各种感染或者肿瘤，病原体或肿瘤细胞可以经过淋巴管道进入淋巴结，由淋巴结阻截和清除这些来犯之敌，从而防止病变的扩散。除此之外，风湿性疾病比如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎，血液系统疾病比如淋巴瘤、白血病，还有一些不明原因的杂七杂八的疾病，都可以引起淋巴结肿大。这个病人的淋巴结肿大是什么原因呢？结合这个患者的年龄和自身抗体的结果，不考虑风湿性疾病；外院穿刺没见到恶性的细胞，肿瘤可能性不大，但是也要考虑到没戳到核心病灶的可能；而淋巴结里面化脓，主要原因还是要考虑感染。外院用过抗细菌药物“头孢”无效，那么普通细菌感染可能性大大减小；用过抗病毒药物也没效果，病毒感染的可能性也打了折扣，但是不排除“更昔洛韦”搞不定的病毒感染；结核感染T细胞检测结果阴性，所以结核分支杆菌感染可能性不大，但是他的兄弟——非结核分枝杆菌的感染也不是没可能；此外还有真菌，寄生虫，还有各种少见的不典型病原体，真的是浩如烟海啊！而大海捞针，正是我们的日常工作。晚一天明确原因，病人就要多发烧一天；最好能尽快拿到淋巴结标本做检查、尤其是病原学检查。但是前一次穿刺的标本已经做成了涂片，基本检不出什么病原体了，想要明确，只有再穿刺一次。他会同意吗？——“老李啊，你这个淋巴结还是需要再穿刺一次，穿出来的东西要多送些检查才好给你搞清楚呢。我们知道你已经穿过一次了，但是实在是病情需要，得再来一次。”话音未落，老李的眉头就皱了起来：“你们这里的穿刺和我们那里的一样吗？我上次穿刺的那个针哦，有那么长”。老李说完，夸张地比了一下穿刺针的长度。病人说出这种话的时候，往往已经在心里接受了即将到来的事情，但是还有一点担心，需一点助力。在这个时候，就需要医生把握住时机，趁热打铁，让病人在“病情需要”→“操作并不可怕”→“希望很大”→“医生与他同在”→“你一定行”的“套路”上顺利走下去。——“没你比划的那么夸张，我们操作都有准头的，而且咱们会有医生全程陪你；现在你的病没确诊，不治疗肯定不行，盲目用药也没效果还会有副作用；确诊了才好真正放心，开始真正有效的治疗。”老李听了，沉默了一会，猛地点了个头说，“做！”“套路”成功！当天下午，我们就给老李安排了穿刺。“两室一厅”共穿刺出了大半个针筒的液体，大概有15ml，是深红色脓兮兮的浑浊液体。穿刺全程，老李都皱着额头闭着眼，抽出的液体也不敢看，直叫我们赶紧拿开。我们将这一针筒来之不易的脓液像宝贝一样捧回病房，分装，送检。我们期待检查结果的心情，从来都是和病人一样急切的。第二天早晨，我在食堂遇到了病房的值班医生。
——你知道吗，那个5床老李，六十多岁的人了，昨天晚上在病房一直学猫叫哈哈哈
——哈哈哈还有这种事？
——昨天晚上我去测血糖，老李盯着手机，摆着姿势。我一猜就是在聊视频，但是仔细听，两边说的都是各种“喵~”，原来视频上是只猫。他们一人一猫聊得还有来有往的。我快出门的时候终于听他说了一句地球话，是“元宝哎，爷爷很快就回去啦，回去给你钓鱼吃！”哈哈哈
——等等，他有猫？
——那还有假，我偷偷看到的，视频上是一只小白猫，也就比奶猫大一点。哎我发现他们那个年纪的人养猫叫元宝的还蛮多的，我大伯家……
——我知道了！
我抓起还没吃的一个鸡蛋跑向病房，直奔老李病床。家中养猫，而且互动亲密，很有可能曾经被猫抓过；猫身上经常会携带一种特殊的病原体——巴尔通体；这是病原体听起来陌生，但是猫身上携带比例很高，大概有3/4，如果是不到一岁的幼猫，这个比例可以达到90%；感染的猫大多不会有什么症状，但是人被猫抓伤或舔舐、甚至被猫蚤叮咬之后，可能会表现出感染的症状，最主要就是局部淋巴结肿大，除此之外还可能有发热、皮疹等症状。老李全都符合！
——老李，你家养猫吗？
——养啊，我孙子元宝。
——那你有没有被它抓过？
——哪有，我家元宝很乖的……哎医生，我们家猫该打的疫苗都打过的！
——你再好好想想！
——没有啊真没有……哎，一个月前好像还真有一次，那时候逗猫棒断了……
——老李，你的病有可能就从这次抓伤来的，叫猫抓病，是猫身上携带的巴尔通体感染引起的……不过你放心，有药，能治！
我看到老李眼睛里，出现了心虚，害怕，焦急到释然的神情变化。有了线索，我们马上给老李用上了针对性的药物：复方磺胺甲噁唑，又担心会有其他病原体合并感染，联合上了多西环素，然后就不慌不忙却又万分期待地等待老李的病原学检测结果了。第三天上午，约莫老李的病原学宏基因组二代测序报告快出来了，我不停刷着手机。终于在报告后的第一时间就被我刷到了。
“巴尔通体，种严格序列数”！
确诊之后，我们给老李的药物做了“减法”：停掉多西环素，单用针对巴尔通体的复方磺胺。很快，老李的体温和炎症指标都降了下去。出院之后又给他带了药继续治疗，两周后门诊复查的时候，老李的淋巴结也小了很多。
——老李，你家猫还养吗？
——别提了。我一儿一女听说我是这个病，都劝我不要养了。我说你们两个但凡有一个听话的，给我生个孙子孙女都行，我也不至于每天守着一只猫自称爷爷！我那是说给猫听的吗？我是说给你们听的！你们倒好，一个二个都在那假装听不懂！现在国家都提倡三胎了，你们能不能先把一胎生出来！哎医生，你家有几个孩子？
——哎好了，老李你这个药差不多可以停了，以后逗猫当心点啊！哎下一位患者过来……
医生提醒
1、颈部淋巴结肿大有哪些原因？
引起颈部淋巴结肿大的病因，90%为非肿瘤性疾病，包括病毒感染、结核分枝杆菌、非结核分支杆菌、巴尔通体、寄生虫以及其他原因引起的反应性淋巴结肿大。对于发病4周后仍未消退的、原因不明的肿大淋巴结，应积极进行组织病理学和病原学检查。医院感染病科开设有“淋巴结肿大专病门诊”，时间为每周二上午和周四下午，有需要的病人可前往咨询就诊。
2、什么是猫抓病？
猫抓病是一种局部淋巴结肿大为特征的感染性疾病，由感染了巴尔通体的猫抓咬伤、或猫蚤叮咬引起；通过破损皮肤或粘膜表面接触到猫唾液，也可传播该疾病。病原体侵入皮肤后约2周发生，主要表现为侵染部位附近的局部皮肤和淋巴结病变。
3、猫抓病如何治疗？
所有猫抓病患者均需进行抗感染治疗。尽管一些患者不经治疗也可以自行恢复，但治疗可以缩短病程，降低发生全身性疾病或远期后遗症的风险。推荐对淋巴结肿大的患者进行单药治疗，可以使用的抗生素包括阿奇霉素、利福平、环丙沙星、复方磺胺甲噁唑、多西环素等。若较长时间治疗后受累淋巴结仍无好转，可实施淋巴结脓肿引流或切除。
4、猫抓病如何预防？
被猫咬伤或抓伤后，立即用肥皂和自来水清洗。
和猫玩耍后，用肥皂和流动的水洗手。由于一岁以下的猫更容易感染病原体并传染给人，免疫系统较弱的人士应领养一岁以上的猫。
不要粗暴对待宠物，因为它们可能会抓伤和咬伤你。
不要让猫舔到伤口。
不要接触流浪猫或野猫。
把猫指甲修剪整齐。
每月使用一次正规的除蚤产品(外用或口服)。
使用跳蚤梳子检查猫身上的跳蚤。
控制家里的跳蚤数量。
经常吸尘。
安排例行的兽医健康检查。
防止宠物与流浪动物或可能受感染的动物打斗。
作者：缪青黄英男
审核：胡必杰潘珏
图文整理：栾似春陈小小黄英男
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