十六种菌属的主要致病物质介绍 [复制链接]

来源:中华检验医学网

一、葡萄球菌属主要的致病物质

.凝固酶（coagulase）：增强抗吞噬细胞的吞噬作用。

2.葡萄球菌溶血素（staphylolysin）：能破坏多种细胞的细胞膜，故又称为溶细胞毒素。

3.杀白细胞素（leukocidin）：可杀伤中性粒细胞和巨噬细胞。

4.肠毒素（enterotoxin）：引起急性胃肠炎（食物中毒）。

5.表皮溶解毒素（exfoliativetoxin）：裂解表皮组织棘状颗粒层，导致表皮与真皮脱离。

6.毒性休克综合征毒素-（toxicshocksyndrometoxin，TSST-）：抑制内毒素脱毒；刺激单核吞噬细胞释放血管活性物质。

7.葡萄球菌表面蛋白A（staphylococcalproteinA，SPA）：可与IgG抗体Fc段非特异性结合，竞争性抑制吞噬细胞对细菌的吞噬作用医学教育网原创。

二、链球菌属主要的致病物质

⒈链球菌溶血素（streptolysin）：链球菌溶血素O（streptolysinO，SLO），链球菌溶血素S（streptolysinS，SLS）。

⒉致热外毒素（pyrogenicexotoxin）：又称红疹毒素，是猩红热的主要毒性物质。

⒊透明质酸酶（hyaluronidase）：促进细菌扩散。

⒋链激酶（streptokinase）：促进细菌扩散。

⒌链道酶（streptodonase）：促进细菌扩散。

⒍M蛋白（Mprotein）：抗吞噬、引起机体变态反应。

⒎脂磷壁酸（leipoteichoicacid，LTA）：细胞表面有脂磷壁酸受体，与细菌细胞壁中脂磷壁酸结合，促进链球菌粘附易感细胞。

三、肺炎球菌属致病物质

.荚膜：增强肺炎球菌抗吞噬能力。

2.肺炎球菌溶血素（pneumolysinO）.

3.紫癜形成因子：皮肤紫癜、出血。

四、脑膜炎奈瑟菌致病物质：

荚膜：增强细菌抗吞噬细胞的吞噬作用。

菌毛：增强细菌粘附于易感细胞的表面内毒素：引起发热及低血压性休克

五、淋病奈瑟菌致病物质

（）荚膜：增强抗吞噬细胞吞噬。

（2）菌毛：粘附于易感细胞表面。

（3）IgA蛋白酶：破坏粘膜表面IgA.

六、肠产毒性大肠杆菌（enterotoxigenicE.coli，ETEC）主要致病物质：肠毒素（外毒素）、菌毛

七、肠侵袭性大肠杆菌（enteroinvasiveE.coli，EIEC）主要致病物质：内毒素、菌毛

八、肠致病型大肠杆菌（enteropathogenicE.coli，EPEC）主要致病物质：内毒素、菌毛

九、肠出血型大肠杆菌（enterohemorrhagicE.coli，EHEC）主要致病物质：Vero毒素、溶血素、内毒素、菌毛

十、志贺菌属致病物质

.菌毛：粘附回肠末端及结肠粘膜上皮细胞。

2.志贺毒素：对细胞有毒性，同时可引起腹泻。

3.内毒素：毒性强烈，是志贺菌主要致病物质。

十一、沙门菌属致病物质

.Vi抗原：抗吞噬细胞吞噬作用。

2.肠毒素：外毒素。

3.内毒素：体温升高，白细胞数下降、休克。

近年来，细菌感染性疾病严重威胁着人类的健康，抗生素的合理使用是治疗和控制此类疾病的有效手段，抗生素体外药敏试验结果的正确与否对抗生素的选择至关重要，药敏试验的结果受到诸多因素的影响，如培养基、试纸片以及菌液的浓度等。

、培养基细菌药敏试验所用的培养基种类较多，多数情况下，采用WHO组织统一要求的M-H培养基，这种培养基中含有的低胸腺嘧啶是与磺胺类药物竞争的物质，因此进行的药敏试验效果较好。此外，还有适量的Ca2+、Mg2+，在培养基中起到触媒的作用。但是，有些细菌对培养基中的成分有特殊的要求，特殊的菌要用特殊的培养基才能进行药敏试验。例如，流感嗜血杆菌的药敏试验培养基用HTM琼脂；淋球菌的药敏试验培养基用加5％羊血的巧克力M-H琼脂；肺炎链球菌的药敏实验用M-H琼脂加5％的脱纤维羊血培养基。培养基中还有适量的Ca2+、Mg2+，在培养基中起到溶酶的作用，其含量的变化，可影响氨基糖苷类和四环素对铜绿假单胞菌的试验结果，含量过高，抑菌圈会变小，含量过低，抑菌圈会大得不可接受。细菌药敏试验的培养基厚度大约为4mm，若培养基厚度大于4mm，会使细菌出现耐药；若小于4mm，本应耐药的易出现敏感。所以，试验时一定不要把药敏纸片放在中央部位，而应均匀地排布在平皿周围的培养基上。制作药敏试验的培养基用水，主要是Ca2+、Mg2+等矿物质离子，也在很大程度上影响着药敏试验的结果。

2、试纸片试纸片材质的好坏，对药物稳定性和活性有很大影响。加工药敏试纸片的试纸一般是使用加厚型的滤纸，杂质少，对药物保存无太大影响。然而，临床中很多用的是普通纸，被水浸润后会呈碱性，并且含有大量无机离子，因此使用普通纸加工的试纸片药物有较大的影响。药敏纸片的PH值一般要求为中性，这样才适合药的活度。药敏纸片的厚度要求大约mm，这样才有利于细菌的生长和药物的扩散速度。药敏纸片的直径在6.00～6.35mm之间，纸片的厚度和直径大小都会影响药敏试验的结果。含药纸片的片间差和质量好坏是做药敏试验的关键。一些药敏纸片买来时就有抑菌环偏大或偏小的问题，纸片之间又存在很大的片间差。因此，纸片在用前必须检验其片间差和准确度，只有都达到标准要求后才能使用。同时要注意纸片的保存，因为有的纸片，如青霉素类，在保存中因为受潮湿环境的影响容易降低其药物的活性。因此，纸片应放低温下(-0℃)保存，同时要避免潮湿，以保持抗菌药物的活性。盛纸片小瓶自低温处取出应在室温平衡至少0min后再打开，避免冷凝水影响药效。3、细菌由于各种菌对药物的敏感性不同，产生的抑菌环大小不同，如果菌种不纯，试验中所产生的抑菌环大小与该菌种在纯培养状态下产生的抑菌环大小存在较大的差异，影响判断结果的准确性。因此需要对各种致病菌提纯后，分别进行不同的药敏试验。药敏试验时，需要将提纯后的菌种配制成一定浓度的菌液。WHO组织制定的标准是要求菌液浓度在．5亿/ml左右。若菌液浓度过高，该菌会对所有药物产生耐药；反之，菌液浓度过低，该菌会对所有药物均敏感。最精确的方法是使用分光光度计测定新鲜培养物菌悬液的吸光度，来确定菌液浓度。国家细菌耐药性医院，其微生物实验室大多数用此法来确定药敏试验的菌液浓度。药敏试验中要将菌液均匀地涂在培养基上，使细菌均匀分布，这样才能使试验结果不会出现较大的偏差。涂菌后5min才能贴药敏纸片。由于涂菌后，细菌要有一段时间的适应过程，但是时间不能过长，否则会使细菌产生耐药。贴药敏纸片时，每取一种药敏纸片必须烧一下镊子口，避免药敏纸片之间相互混淆，以提高药敏的准确性。药物杀灭细菌存在一定的量比，药敏试验培养基上细菌层越厚抑菌圈就越小，反之抑菌圈就越大。根据一种药物抑菌圈的有无或者大小，只能判断出该药对细菌有没有效果，但其敏感性的高低需要通过科学严谨的实验来确定。药物的敏感程度需要根据药敏试验的结果，并结合以上因素做综合分析，才能得出科学的结论，而片面地根据药敏圈的大小来决定敏感与否，结果不够准确。综上所述，造成药敏试验的结果可能与实际效果不符，对药敏试验要具体情况进行相应的分析，再根据药物的代谢过程和原理综合论证，药敏试验的指导意义还是很大的。而且上述因素并不是在我们临床做药敏试验过程中都能遇到，对此，我们需要认真执行标准化的试验方法，认真执行CLSI质控要求，做好室内质控与室间质评，以提高试验的准确性。严格控制药敏试验用培养基和药敏纸片，做到保证质量。

一提到药物敏感性试验折点我们就会想到抑菌圈的大小或最低抑菌浓度（minimalinhibitoryconcentration，MIC）的值，但随着感染性疾病诊疗对微生物实验室的依赖，我们必须更深入地理解折点的概念，因为只有真正理解折点的概念我们才会发出智慧的药物敏感性报告。下面借此机会谈几个问题：（）折点的组成的；（2）MIC折点与纸片扩散法折点；（3）折点的局限性与弥补。药物敏感性试验折点的组成要建立某个药物的敏感性折点，即能够对感染细菌有效的折点，需要有3种数据组成，包括微生物的数据（MIC）、药代动力学与药效学（PK/PD）的数据和临床疗效的数据（病原清除和症状好转或痊愈）[]。药物敏感性试验的目的是帮助医生找到对感染细菌有效的药物，所以合格的药物敏感性折点是：当报告敏感时，提示该药用常规剂量或安全范围内的加大剂量PK/PD可达到有效的靶值，患者的临床症状会好转或消失，病原清除。什么是PK/PD的靶值？应该是指当用适当剂量后药物在体内可达到临床有效的值。不同类型的药物PK/PD靶值的标志值不同，同类的药物标志值的数值也不同。如时间依赖性药物（β-内酰胺类）靶值的标志值是TMIC，即在2次用药间隔时间中血药浓度高于感染细菌MIC的时间；浓度依赖性的药物（如万古霉素，氟康唑）是以最高血药浓度（Cmax）和AUC/MIC（用药后血药浓度高于感染细菌MIC的曲线下面积与感染细菌MIC的比值）为靶值的。万古霉素和氟康唑都是浓度依赖性抗菌药物，但它们的靶值不同。氟康唑治疗白念珠菌菌血症时需要PK/PD的靶值是AUC/MIC比值应达到50，当白念珠菌食管炎时要求达到的靶值是25。当用万古霉素治疗耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（methicillinresistandStaphylococcusaureus，MRSA）感染时需要的靶值是AUC/MIC比值达到以上。头孢菌素和碳青霉烯类的抗菌药物都是时间依赖性抗菌药物，但它们的靶值也是不同的[2]。见表。从理论上而言，当微生物折点居敏感时，临床采用常规剂量或安全范围内的加大剂量可以达到PK/PD的靶值，临床应有疗效。当微生物折点居中介时，在加大剂量或药物生理浓缩的部位是有临床疗效的[2]。上述的解释提示，微生物折点的成立取决于PK/PD折点和临床的有效性，当临床采用微生物折点建立的治疗方案不能达到PK/PD折点靶值和预期的临床疗效，该微生物折点就需要被研究。2MIC折点与纸片扩散法折点[3]在美国临床实验室标准化协会（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI）或欧盟的药物敏感性试验的折点文件中某些药物与细菌组合无纸片扩散法的药物敏感性折点，微生物实验室只能测试MIC报告药物敏感性结果，这是为什么？虽然每种药物的折点不同，但一般而言，当血药浓度高于感染细菌MIC5~8倍或以上常常有临床疗效，当血药浓度高于感染细菌MIC2倍以上或5倍以下时只有在加大剂量或生理浓缩的感染部位有临床疗效，当血药浓度低于或等于感染细菌MIC时，常常会表现为无效。在PK/PD折点中无论是时间依赖性或浓度依赖性抗菌药物其靶值（TMIC；AUC/MIC）均与MIC有关系。既然如此，为什么还有纸片扩散法药物敏感性标准？简单地说，因为有纸片法药物敏感性试验，所以需要纸片法的药物敏感性标准。纸片法药物敏感性试验操作简单，设备要求不高，适合广大微生物实验室开展，所以也是细菌耐药性监测数据量最大的药物敏感性试验方法。王辉教授在梅里埃大学第6次网络培训时解释得非常清晰，当在确定抑菌圈折点时，必须做抑菌圈与MIC结果统计学的线性回归，提示有好的相关性，并且要计算纸片法的错误率，尽可能减少极重要误差，即假敏感。见图、图2。当回归分析和错误率计算出现纸片扩散法药物敏感性结果有极重要误差时或2种方法不相关时，就不能设立纸片法的药物敏感性折点。因为这会造成医疗风险。3药物敏感性折点的局限性[4]药物敏感性折点存在着不可克服的局限性，主要体现在以下几个方面：3.　药物敏感性折点反应的仅是血液药物浓度与感染细菌MIC值的关系，不能体现所有感染部位药物浓度与感染细菌MIC值的关系。体外药物敏感性结果与体内疗效不完全一致。如头孢哌酮用药~3h后胆汁的药物浓度是血药浓度的00倍；伊曲康唑mg注射后皮肤和脂肪的浓度是血药浓度的0~7倍，当我们用血液折点判断获得的结果可能是耐药，但临床是有效的。3.2　药物敏感性折点不能体现药物特殊的PK特点，如研究文献报道头孢克洛体内疗效好于体外，原因是其药物的结构不同、高的免疫指数、好的组织穿透性、高的生物利用度和对酶的稳定性，当药物敏感性结果报告敏感时有效率达97%，而在药物敏感性结果报告耐药时仍有80%的有效率。3.3　药物敏感性的微生物学折点需要随着细菌耐药性的改变而更改。细菌天然耐药性是不变的，但获得性耐药是不可预测的，是可变的。当药物对临床分离的致病菌的耐药性提高时，药物敏感性试验结果提示敏感，但临床疗效是不理想的。CLSI或其他折点制定机构会根据临床的信息反馈对折点进行修订，一般需要3年的时间。3.4　药物敏感性折点的制定是基于健康人，与患者特别是危重患者的适用性有差异。危重患者生理功能发生了改变，PK有很大的改变，药物敏感性的折点对其意义有限，用什么剂量合适？有文献报道30%危重患者血流感染由于采用不完全正确的治疗方案使62%的患者死亡。为了弥补药物敏感性折点的局限性，临床学家、药理学家及微生物学家利用各种方法来改善，如改变折点来平衡药物敏感性结果与临床疗效的不一致性；自动细菌鉴定和药物敏感性系统建立高级专家软件，根据PK/PD因素修正药物敏感性结果；用MIC药物敏感性方法代替纸片扩散法，有助于帮助临床制定个性化的治疗方案。总之，药物敏感性试验折点是由微生物学折点、PK/PD折点和临床疗效3个因素组成，折点的合理性和可行性取决于临床疗效，当临床疗效与折点不能相关时微生物学折点就会作修订和研究。在新的感染形势下，由于病原的改变及耐药性的变迁给临床治疗带来困惑，做好药物敏感性试验，正确解读药物敏感性结果，深入理解药物敏感性试验折点的意义是微生物实验室走向临床的重要步骤。参考文献[]JEHLF,CHOMARATM,WEBERM.Fromantibiogramtoprescription[J].PHILIPPETHEVENOT4:29-40.[2]汪复，张婴元.实用抗感染治疗学[M].2版.北京：人民卫生出版社,7-03.[3]ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute.Performancestandardsforantimicrobialsusceptibilitytesting.Twenty-fourthinformationalsupplement[S].M00-S24,CLSI,.[4]桑福德.抗微生物治疗指南[M].42版.北京：中国协和医科大学出版社，3:30-32