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三、青少年选择避孕方法的原则（一）确保安全
青少年处于生长发育阶段，其开始使用避孕方法的时间越早，则意味着使用的期限越长，因此，对避孕方法的安全性应有更高的要求，WHO《避孕方法选用的医学标准》［5］中明确指出，目前不存在仅仅基于年龄小而不能使用避孕方法的医学禁忌。也就是说，避孕方法的使用不会造成对青少年身体的伤害，目前也尚无青少年使用包括LARC在内的避孕方法对未来生育力或生育结局不利影响的证据。
（二）效果可靠
基于社会、经济和习俗的考虑，青少年尚不具备结婚生育的条件，一旦发生非意愿妊娠，多以人工终止妊娠为结局，因此，青少年应选择高效的避孕方法。WHO对避孕方法有效性的分类以比尔指数为依据，即每例妇女使用1年的妊娠率，也称失败率。包括方法失败率和使用失败率，方法失败率是指每次都坚持和正确使用的情况下的妊娠概率，使用失败率则是指由于使用不当所致妊娠的概率。比尔指数≤1的避孕方法，属于非常有效（高效）的避孕方法，2~9为有效（中效），9为效果较差（低效）。皮下埋植和IUC对个体依从性（能否坚持和正确使用）的依赖很小，使用失败率与方法失败率非常接近，都属于高效的避孕方法；对于需要可靠避孕的青少年应将LARC作为首选的避孕方法。COC在能够坚持和正确使用的情况下，才可达到高效的避孕效果。
（三）易于使用
出于各种原因，青少年对易于使用有多方面的需求。
1.自主使用：青少年的性关系不稳定，在性伴侣缺乏责任感的情况下，青少年女性需要选择能够自主使用的避孕方法，以确保避孕的主动权。
2.易于获得：一般情况下青少年获得避孕节育的信息和服务存在困难，因此，她（他）们更愿意使用那些容易获得的避孕药具，如通过自动发放机获取避孕套或在药店购买避孕药。
3.不干扰性生活：在使用对性生活有干扰的避孕方法时（如避孕套和杀精剂），有可能得不到性伴侣的理解和配合。因此，青少年更希望选择那些对性生活没有干扰的避孕方法。
4.隐私性好：未婚的青少年一般不方便随身携带COC、避孕套或外用避孕药。
5.不需要连续供应：青少年的流动性大，同时也不希望受定期服务的限制，1次放置可连续使用多年的避孕方法，可以将青少年的就诊随访次数降至最少。
（四）价格可以接受
青少年没有收入或收入很低，所提供的避孕方法的价格应在其可接受的范围内，LARC的成本效益最好，适于青少年使用。医疗机构和服务提供者还应尽力协调，争取能够向青少年提供免费的避孕药具。
四、青少年可选择的避孕方法（一）LARC
“全球共识声明”引用了国际上不同机构和专业学会对青少年使用LARC的积极倡导，明确为青少年提供LARC是安全的，并会使青少年从LARC的推广使用中受益。WHO的第5版《避孕方法选用的医学标准》［5］对包括青少年在内的服务对象使用所有品种的IUC和皮下埋植的适用级别建议均为1级（即在任何情况下使用的方法）或2级（即通常使用的方法）。
1.IUC：
（1）方法概述：IUC是目前国内外使用较普遍的LARC方法，具有避孕效果好、使用简便、副作用小及经济等优点。
目前，我国使用的IUC主要分为3类，一是目前使用最广泛的含铜IUD；二是含药含铜IUD，是在含铜IUD的基础上加载了前列腺素合成酶抑制剂吲哚美辛（其他名称：消炎痛），临床研究证实含药含铜IUD可有效控制IUD放置后月经血量的增加；三是宫内避孕系统（IUS），由于其使宫腔内形成高浓度孕激素环境，对子宫内膜产生较强的抑制作用，提高了避孕效果，也带来了诸多非避孕获益。
影响IUC使用效果的主要因素包括带器妊娠、脱落和因症取出，总体而言，IUC均属于高效避孕方法，但IUS的比尔指数更低，使用1年的带器妊娠率仅为0.2/妇女年。无论何种类型的IUC，使用者的年龄越小，妊娠率越高。不同种类IUC使用1年的脱落率在（2~5）/妇女年的范围。脱落的原因与IUC本身的形状、规格、材料的性质及放置技术、放置时间、使用者的年龄有关，无支架固定式IUD采用固定式的放置技术可降低脱落率。因症取出最常见的原因是疼痛和月经出血模式的改变，不同种类的IUC使用1年的因症取出率也在（2~5）/妇女年的范围。
IUC的常见副作用主要为月经出血模式的改变、疼痛和阴道分泌物增多。对于放置IUD后月经量持续过多，应给予治疗，并监测血红蛋白含量。少量不规则出血和点滴出血虽给使用者带来不便，但对健康无严重影响，可向服务对象解释出血的原因，以提高她们的耐受性。疼痛和阴道分泌物增多与IUC的异物刺激有关，但一般为轻~中度的不适。疼痛严重、阴道分泌物增多而有异味并伴有发热时，医院检查，以排除感染和其他异常情况。
IUC放置和取出需要在正规的医疗机构实施，放置IUC后3个月内及每年应定期返诊随访，以了解IUC的使用情况（如有无脱落）并及时处理副作用。
（2）青少年使用的要点：
①建议对青少年在放置IUC前常规筛查STI（如淋病和衣原体）［6］：国外数据显示，在所有年龄段中，15~19岁女性的淋病发生率最高，衣原体感染率居第2。因此，对于青少年应强调在放置IUC前常规筛查STI。某些情况下，允许在获得检测结果前放置IUC，如果放置IUC后检测出某种STI感染，应进行治疗而无需取出IUC。不推荐在放置IUC之前常规预防性使用抗生素。
②大多数青少年和未育女性放置IUC没有技术性的困难：并无证据表明青少年比年长女性放置IUC技术上更困难。目前尚无IUC放置过程中疼痛处理或预防性镇痛的常规方案，可参考的方案包括支持性护理、使用非甾体类抗炎药（NSAID）、麻醉药物、抗焦虑药物或给予宫旁阻滞麻醉。
③IUC脱落在青少年人群中略有增加［6］：一般人群使用者中IUC的脱落率为3%~5%，青少年人群为5%~22%。有限的研究发现，年轻、未育、既往IUC脱落史，可能会使脱落的风险略有增加。既往有IUC脱落史，不应被视为再次放置IUC的禁忌，但可建议服务对象更换另一类型的IUC，无支架固定式IUD可减少再次脱落的风险。
④IUC可引起出血模式的变化：青少年无论使用含铜IUD还是IUS，出血模式的变化都在预料之中，尤其是在使用的第1个月。含铜IUD多会导致月经血量的增加，特别是在放置后的前3个月内，使用吲哚美辛有很好的疗效。使用IUS的妇女则多表现为月经血量减少、月经稀发或闭经。在放置IUS之前向青少年告知出血模式变化的情况，并说明这只是子宫内膜变化的表现，对健康没有伤害，能提高她们对出血模式变化的耐受性。
⑤IUC不增加青少年不孕的风险［6］：停用IUC后并不会增加不孕的风险，取出IUC后生育力迅速恢复。
⑥IUS的健康益处：妇产科常见的临床问题，如月经过多、痛经和盆腔感染等在青少年并不少见，因此，在为青少年提供避孕服务时，应注意了解其是否存在相关的问题，告知IUS改善月经过多和痛经症状、降低盆腔感染风险的健康益处，有助于她们选择和持续使用IUS。
2.皮下埋植：
（1）方法概述：皮下埋植为单纯孕激素缓释系统，目前我国可获得的皮下埋植剂有3种，含左炔诺孕酮的6根型和2根型皮下埋植剂，使用期限分别为5年和4年；含依托孕烯的单根皮下埋植剂，使用期限为3年。
皮下埋植的放置时间为月经来潮7d内，经全身和妇科检查除外禁忌证即可放置。放置需由经过培训的医护人员在严格消毒条件下进行，一般埋植部位在左前臂上1/3处。皮下埋植放置后即可发挥避孕作用，1年的累积妊娠率仅为0.05/妇女年，体重70kg的妇女妊娠率稍高于一般妇女。皮下埋植的主要副作用为出血模式的改变，初期表现为不规则出血，后期少数可出现闭经；由于皮下埋植出血副作用的发生率较高（约70%），持续时间也较长，故在放置前和副作用发生时，应对使用者进行充分、耐心的咨询，以提高其对出血副作用的耐受性。同时还应告知皮下埋植具有缓解由子宫内膜异位症导致的盆腔疼痛和痛经的健康益处，由此降低终止率。少数妇女可有体重增加或出现头痛，如持续时间较长或严重时应返诊检查。
（2）青少年使用的要点：
①皮下埋植对于不喜欢需要定期服务但需要高效、长效避孕的青少年非常理想。
②尚无证据显示青少年放置皮下埋植后出血模式的变化与成年妇女有明显差别。
③有学者对青少年使用单纯孕激素避孕方法对骨密度的影响有所顾虑，已有的对孕激素皮下埋植使用者的前瞻性研究显示，使用2年后骨密度的变化与IUD使用者无差别。
④目前未见到关于青少年皮下埋植使用者中体重变化的前瞻性研究的文献报道。
3.长效避孕针：国际上使用较普遍的长效避孕针为醋酸甲羟孕酮（DMPA）注射剂，每3个月注射1次。如果能够按时注射，使用第1年的方法失败率仅为0.3/妇女年，常见的副作用主要为不规则出血和闭经。DMPA对哺乳无影响，但停用后生育力的恢复会略有延迟。由于使用方便和隐私性好，是国外青少年乐于选择的避孕方法。我国目前不能获得DMPA产品，故本指南不做具体介绍。
4.落实LARC的时机：与已婚育龄期妇女不同，青少年一般较少主动去医疗机构寻求避孕服务，因此，人工流产后、紧急避孕时和产后均成为对青少年人群落实LARC的有利时机，除此之外，服务提供者也应该注意抓住青少年寻求信息或医疗、保健服务的任何机会，对有活跃性生活或人工流产史的青少年女性推荐、落实LARC。
（1）人工流产后：与成年妇女一样，自然流产或人工流产后为青少年提供LARC的益处大于风险。任何流产后放置皮下埋植都是安全的，包括中期妊娠或感染性流产。在早期或中期妊娠手术流产后，若无并发症，放置IUC也是安全的。
（2）紧急避孕桥接：在紧急避孕后及时落实常规避孕措施被称为紧急避孕桥接［7］。青少年中多次或频繁使用紧急避孕药的比例很高，在她们寻求专业帮助时，服务提供者应抓住这个时机，对有需求的青少年服务对象推荐并放置IUD。甾体激素类避孕药具（皮下埋植、IUS、COC、避孕针等）可在服用紧急避孕药后立刻使用，也可在下次月经恢复后使用。若服务对象选择在下次月经恢复后再开始使用常规避孕方法，则建议在等待期间使用避孕套。
（3）产后：国外的数据显示，“少女妈妈”快速重复妊娠的风险很高，在2年内再次生育的比例高达20%，我国少数省份青少年母亲增加的现象也值得
